透灸法临床应用心得

2021年11月19日10:50:22透灸法临床应用心得已关闭评论

高希言教授结合多年教学和临床经验,以古代“重灸”为理论基础,提出“透灸法”的概念。透灸法是一种以患者自觉灸感和施灸部位肌肤反应作为治疗程度指征的灸法。本灸法的特点有二: 一是以患者灸后感觉为量效指标,“相对”刺激量大,即在患者可接受刺激范围内,温热力可以透达机体深部,灸感能循经感传,在保证疗效的前提下,扩大了灸法的治疗范围和临床适应症,提高了临床治疗效率; 二是以医者观察到施灸处肌肤表现和患者机体状态作为灸量评价指征,以引起机体灸疗反应而不形成疮疤为度,既可产生瘢痕灸、化脓灸的治疗效果,又不影响美观和日常活动。作者通过临床实践发现,透灸法疗效显著、适应症广泛,治疗效率高,接受程度好,临床值得推广应用。

灸法以其扶阳固脱、温经散寒、行气活血的特点在中医传统疗法中占有重要地位[1]。《黄帝内经》就已经对灸疗的起源、适应证处方及禁忌证做出了诸多论述。孙思邈在《千金要方》指出“针而不灸,灸而不针,皆非良医也”。灸法操作简单、疗效肯定,在临床治疗中广为患者接受。随着灸法研究的深入和临床经验的积累,灸法的理论也不断创新。高希言教授从事针灸学教学和临床 20 余年,对灸法独具见解,高教授总结多年临床经验,以古代“重灸”为理论基础,提出“透灸法[2]”的概念。透灸法是一种以患者自觉灸感和施灸部位肌肤反应作为治疗程度指征的灸法。本灸法的特点是相对刺激量大、温热力可以透达机体深部,可引起机体灸疗反应而不形成疮疤,治疗效果显著。笔者通过跟师学习和临床实践,对透灸法临床应用进行了浅析,体会如下。1 “相对”刺激量大,临床适应症多“相对”刺激量,是就古人“绝对”刺激量而言的。灸量和灸感是灸法刺激量的主客观评价重要指标,也是灸法取得疗效的关键[3]。古人认为,灸法治疗疾病要达到一定的刺激量才可起效。重灸的灸量可达几十壮、几百壮甚至上千壮。《灸经图》记载: “灸男子五劳七伤,失精,尿血,当灸发际,灸关元,灸两手髓孔,灸玉茎头,灸两脚五舟,灸两脚痹经,灸两脚中封,不两厢凡十一处,各灸一千壮。”《扁鹊心书·窦材灸法》[4]云:“中风灸关元五百壮,伤寒太阴证急灸关元、命关各三百壮,脑疽发背灸关元三百壮。”这都是“绝对”刺激量大的体现。透灸法的理论溯源于“重灸”,但透灸的灸量并不同于重灸单纯的壮数多、灸治时间长。孙思邈在《千金方》中提出“灸之生熟”,即病情轻、病位浅时可生灸,病症重、邪气深入脏腑宜熟灸。患者年龄、体质、施治部位不同,灸量也应有所区别。《外台秘要》曰: “衰老者少灸,盛壮者多灸”,杨继洲在《针灸大成》[5]认为“头不可多灸”,若“不审其地而并灸之”则不能“免夫气血滞绝、肌肉单薄之忌”。透灸法以患者的感觉作为灸量是否足够的标准,强调灸宜至“透”,即“相对”刺激量大。故虽患者存在个体差异,病情轻重有别,施灸部位不同,但只要灸治时患者出现线状、带状分布感传,或有热感循经传导,或出现蚂蚁爬行感,或脏腑组织活动明显增强等感觉[2],就可判断已灸“透”。正如《医宗金鉴·刺灸心法要诀》[6]云: “凡灸诸病,必火足气到,始能求愈”。同时,灸量与灸效的正相关性是在一定范围内的,超过了机体的阈值,多灸则使得单位时间内治疗效率下降。灸感相当于针刺“得气”[7],是机体对治疗产生效应的反应。杨氏在《针灸大成》中对灸感描述为“觉一团火气通入肠至胸”。《针灸资生经》描述“他日心疼甚,急灸中管数壮,觉小腹两边有冷气,自下而上至灸处即散,此灸之功也”。可见,疗效的取得与灸感关系密切,且灸感要达到热力充足、经络通畅的程度,透灸法要求的灸感与此相同[8]。身体强壮、病位浅者得气快,可能灸的壮数不多,灸的时间不长,就已经出现了上述灸感,故相对其本身刺激量已足够。临床腔隙性脑梗塞患者采用艾条透灸法,灸百会、风池穴 20 min,透灸时患者出现双目温润,热感直入脑髓深处并向下传导的现象。腰椎间盘突出症患者采用艾灸箱透灸时间可达 40 min 并且患者自觉热感在腰腹间流动往复,并向下肢传导。古人主张大病宜灸,小病少灸,重病多灸[9]。正是透灸法以患者灸后感觉为量效指标,“相对”刺激量大的特色,故除了大病、重病宜透灸外,老年、体质偏弱患者或头部、四肢等肌肉浅薄之处,亦或疾病尚未深入等情况均可以采用。透灸概念的提出是灸法理论的创新,在保证疗效的前提下,扩大了灸法的治疗范围和临床适应症,提高了临床治疗效率。2 重视机体反应,临床接受度高透灸法的另一个特点是以医者观察到施灸处肌肤表现和患者机体状态作为灸量评价指征。古人十分重视灸后机体的反应,认为灸至发疮是起效的必要条件。《医心方·卷二》记载“灸得脓坏,风寒乃出; 不坏,病则不除也。”认为只有灸至发疮,才能祛除风寒,起到疗效。又《针灸资生经·治灸疮》云“《下经》云: 凡著艾得疮发所患即瘥,不得疮发其疾不愈。”体现灸后一定要使患者机体产生反应,疾病才可治愈。张介宾在《类经图翼·诸证灸法要穴》中说,“凡用灸者,所以散寒邪,除阴毒开郁破滞,助气回阳,火力若到,功非浅鲜。”认为艾灸时,要“痛者灸至不痛,不痛者灸至痛”,才能起到“开郁拔毒、助气回阳”的作用。古代认为灸至化脓、发疮且灸疮轻微持久是机体对灸疗起效的反应。实验研究显示,化脓灸能使免疫性肝损伤的小鼠血清丙二醛含量下降[10 - 11]。瘢痕灸可提高细胞抗氧化、减轻一氧化氮介导的神经毒性,改善脑细胞能量代谢[12]。现代研究表明,人体感受疼痛的临界温度为 45℃ ,也是致使组织损伤的温度[13]。艾灸箱透灸时以箱内温度控制在 43 ~ 45 ℃之间为标准,既保证了艾灸的治疗效果又不损伤肌肤组织。透灸治疗后,局部皮肤可出现潮红汗出、红白相间的花斑、少数患者出现水泡、红色斑痕,甚至全身汗出的现象[14],在透灸结束后可持续 1 周,且不需特殊处理即可自行消失。透灸法既可以产生瘢痕灸、化脓灸的治疗效果,又不影响美观和日常活动,故广为临床患者接受认可。3 病案举例案 1 刘某,男,71 岁,2015 年 3 月 4 日来诊,主诉: 夜尿频数、尿急半年,加重 1 周。病史: 患者半年前无明显诱因出现夜尿次数增多,严重影响睡眠质量,尿急、夜尿清长,大便稀溏。患者自觉近日畏寒明显,四肢不温且常觉腰部酸痛、发凉。刻诊: 患者精神差,面色淡白,神疲乏力,尿急、小便清长,大便溏,夜尿频多一夜 5 ~ 6 次,眠差,兼见腰膝酸痛发凉,四肢不温,饮食减少,舌质淡,苔白滑,脉沉紧。尿常规及肾功能检查无异常。诊断: 尿频( 脾肾阳虚型) 。治则: 温补肾阳,培土制水。取穴: 气海、关元、中极、足三里、阴陵泉、三阴交。操作方法: 患者仰卧位,选用直径为 0. 30mm 毫针,气海、关元、中极直刺 25 mm,足三里、阴陵泉、三阴交直刺 40 mm。行针得气后,使用艾灸箱透灸法: 把 6 段( 每段长约 3 cm) 艾条一端点燃后,分上下两层均匀摆放并固定于灸箱内。将灸箱平稳放置于以关元穴为中心的腹部,用滤布覆盖在灸箱顶部及箱体四周,以灸箱顶部冒出少量的、柔和清白烟为度。透灸时间为 20 min,灸箱内温度控制在 43 ~ 45 ℃。透灸过程中,患者感觉热量及灸感从腹部皮肤表面逐渐向腹腔内透达,并伴有全身汗出。施灸完毕,透灸部位的皮肤出现红白相间的花斑。每天治疗 1 次,5 d 为 1 个疗程,疗程之间休息 2 d。1 个疗程后,患者精神好转,自诉小便次数减少,夜尿已由原来的每夜 5 ~ 6 次减少到2 ~ 3 次,睡眠质量有所提高,腰部酸痛发凉症状消失,膝盖仍觉不温,四肢渐感温热,饮食有所增加,大便成形。2 个疗程后,患者腹部皮肤花斑面积减少,精神佳,面色转红润,诉夜间基本不再起夜,或偶尔起 1 次,腰背部及四肢感觉温热,膝盖也渐渐转温,嘱其注意保暖。两个月后随访,无复发。案 2 侯某,女,57 岁。2015 年 12 月 21 日初诊。主诉: 两膝关节肿胀、疼痛,左侧为甚 10 年,加重 1 月余。现病史: 10 余年前,患者四季经常骑摩托车出行,日久现两膝关节肿胀、反复疼痛。平日双下肢寒凉不舒,晨僵,活动受限。曾于当地某医院拍 X 线摄片显示关节面不规则,关节间隙变窄,胫骨负重面磨损,骨质边缘有增生反应,提示: 膝关节炎; 骨质增生; 滑膜增生。查血常规、血沉均在正常范围。1 个月前,患者由于跑动过度,见两膝关节周围漫肿,疼痛加剧,西药治疗效果不佳。刻诊: 双侧膝关节肿胀疼痛,局部皮肤颜色无改变,双下肢触之寒凉,得温痛减。患者体胖,精神可,纳眠好,二便正常。舌质淡,苔薄白,脉沉滑。诊断: 痹证( 风寒闭阻型) 。治则: 温经散寒,通络止痛。治法: 艾灸箱透灸两膝关节,每次使用艾条 1 根,等分为 6 段,一端点燃后均匀放置于艾灸箱中,嘱患者两腿并拢,将艾灸箱放置在两膝关节上方,用布将艾灸箱四周包严,防止漏烟,灸治时间约 30 min。透灸后膝关节局部皮肤潮红,自述热感从膝关节向下肢传导直至足心。每日施灸 1 次,周末休息,2 周为 1 个疗程。治疗2 个疗程后,患者自觉下肢寒凉不舒症状减轻,膝关节肿胀症状基本消失,疼痛症状较之前有所好转。3 个月后电话随访,未见复发。案 3 李某,女,34 岁。2015 年 10 月 13 日初诊。主诉: 月经延后 5 年余。现病史: 5 年前,患者开始每次月经向后延期 10 ~ 15 d,有时甚至 50 d 一行。平素月经量少,经期 3 ~ 4 d,经色黯并伴有血块,小腹寒凉,月经来前 10 d 两乳房胀痛难忍,伴腰部酸困。患者于某省级三甲医院查彩超: 双侧附件见藕节状液性团块,左侧约 52 mm × 17 mm,右侧约 46 mm × 27 mm,边界不清,毛糙。提示: 双侧输卵管液性包块,考虑输卵管积液可能。刻诊: 患者体型微胖,精神状态一般,面色晦黯,不欲饮食,眠浅易醒,大便稍溏,小便正常。舌体胖大伴有齿痕,舌质紫黯苔薄白,脉弦细。诊断: 月经后期( 气血亏虚型) 。治则: 温化痰湿,活血通经。治疗: 选用 28 号毫针,直刺天枢、气海、关元、三阴交。针刺手法为平补平泻法,留针 40 min。艾灸箱透灸法: 开始时使用 1 根艾条,等分为 6 段,随着治疗频次的增加,逐渐将艾条增加至 1. 5 根,等分为 9 段。将其一端点燃后均匀放置于艾灸箱中,将艾灸箱放于患者小腹部,对上述针刺部位进行透灸。用罩布将艾灸箱四周包严,防止漏烟,灸治时间约 45 min。透灸治疗后,患者两颧红润,腹部出现红白相间的花斑,热感向深部透达至腰骶。然后嘱患者俯卧于治疗床上,选用 28 号毫针,针刺患者脾俞、肾俞各 35 ~ 40 mm。将 1 根艾条等分为 6 段,透灸腰部,方法同前,灸治时间约 30 min。透灸完毕患者下腹及腰部舒适,并感觉热感向下传达至双下肢,全身汗出。每日治疗 1 次,5 d 为 1 个疗程,每个疗程之间休息 2 d,经期暂停治疗。患者连续治疗2 个月。治疗 50 d 后,患者自觉 1. 5 根艾条的透灸温度难以耐受,遂将艾条减为 1 根。治疗期间,患者经前1 周,腰部酸困明显好转,经前乳胀症状减轻,月经 32d 来潮,经量较之前多。食欲有所提高,睡眠质量较之前亦有明显改善。嘱患者复查彩超: 左侧附件区可及范围约 43 mm × 16 mm 的无回声,形态不规则,透声可,紧邻左卵巢。CDFI 未及明显血流信号。提示: 左侧附件区囊肿。可见右侧输卵管积液消失,左侧积液面积缩小。患者又坚持治疗了 4 个疗程,月经周期基本稳定在 30 d 一行,经前乳房胀痛症状减轻,小腹及四肢寒凉症状消失。嘱患者复查彩超,双侧输卵管积液消失。2 个月后随访,未见复发。4 体会灸法是中医学中最古老的治疗方法之一。《医学入门》说: “药之不及,针之不到,必须灸之。”透灸法具有较强的温通作用,可透达脏腑组织深部,和缓扶助阳气、充分疏经通络、全面调节气血[15]。案例 1 中患者年龄偏高,肾阳不足,不能温煦脾阳,导致下元虚衰,封藏失职,膀胱失约,摄纳无权。窦材认为保命之法“灼艾第一,丹药第二,附子第三”灼艾可保扶阳气,故治疗主要施以透灸,使热量透达至机体深部组织,其透达、温通之力更强,可显著提高灸治效果。案例 2 中患者下肢凉,得温痛减,属于寒痹的范畴。痹证多缠绵迁延,故病程长,不易治愈。该患者关节腔内已形成积液,有形实邪难以速去,故使用刺激量大,受热均匀的艾灸箱透灸法,加强气血的运行,促进局部血液循环和新陈代谢,协助代谢产物的排出,加快关节腔内炎症产物吸收,从而达到消肿止痛的目的。案例 3 的患者输卵管积液是痰饮水湿聚于少腹,月经量少延期,乃脾肾两虚,气血不足所致,经络不通,气机运行乏力则经前乳房作痛。艾灸箱透灸腹部使温热之力透达腹腔深处,推动气血运行,透灸脾俞、肾俞可使热力沿着针身直达病所。故气血亏虚,经络闭阻之证,使用透灸法可补火助元、温通经络、行气活血,若气血充盛、经络通畅,月经周期可恢复正常。图 1 透灸治疗后患者腹部红白 图 2 治疗后患者相间的花斑 彩超结果3 个案例中,患者身体素质不同,疾病临床分属肾病、骨关节病和妇科病,证型也分别为脾肾阳虚、风寒闭阻和痰饮兼气血不足。临床施治以透灸法为主,3位患者均产生了透灸法所要求达到的灸感,出现了不同征象的机体反应,故取得良效,体现了中医“异病同治”的特点。回顾 3 个案例中,虽然采用的治疗方法一致,但由于患者年龄不同、性别有异且患病的程度不同,透灸的时间、灸量的把握上是有所区别的。即使同一个患者,随着治疗的进行,祛邪外出正气渐盛,机体所需要的有效灸量也会随之改变,如案 3 患者起初痰湿邪实较盛,治疗以温化痰饮为主,透灸用 1. 5 根艾条适量,随着有形实邪逐渐化去,透灸逐渐以祛邪转为补虚,且患者阳气渐复,原有的透灸量已难以耐受,故随证将灸量改为 1 根艾条。透灸法相对刺激量大,治疗效果显著,适应症广,治疗效率高,患者接受程度好,临床值得推广应用。