靳三针疗法治疗卒中后认知障碍的临床研究

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文献摘要

目的:观察靳三针治疗卒中后认知障碍的临床疗效, 以及对神经电生理(事件相关电位)的影响。方法:选取卒中后认知障碍患者60例, 按照随机数字表法分为治疗组和对照组, 每组30例。对照组患者予常规治疗, 治疗组患者在常规治疗基础上加靳三针疗法, 两组均连续治疗4周。比较治疗前后两组简易精神状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分, 以及P300波幅和潜伏期。结果:治疗前两组MMSE和MoCA评分、P300潜伏期和P300波幅差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗4周后, 两组MMSE和MoCA评分及P300波幅均较治疗前提高, P300潜伏期较治疗前缩短, 组内及组间差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论:常规治疗基础上加靳三针疗法治疗卒中后认知障碍疗效可靠。其机制可能是通过调控患者的神经电生理改善患者的认知状态。

引言·Introduction

     脑卒中是我国成年人死亡的第一位原因,约30%的存活者遗留长期神经功能缺损。在脑卒中发生后限制患者功能恢复的诸多因素中,认知障碍是最大的不利因素。据统计, 卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)发生率高达40%~70%,其中约1/3的 PSCI患者会发展为痴呆。

文献评价研究认为针灸能显著改善脑卒中患者的认知障碍。靳三针疗法为现代针灸学发展过程中的一个分支,现代研究显示靳三针疗法治疗PSCI有效,但关于其生理机制的临床研究较少。本研究采用神经心理学量表及事件相关电位P300作为评估指标,观察靳三针疗法治疗PSCI的临床疗效及其对神经电生理的影响,以进一步探究靳三针治疗PSCI的作用机制。

1 临床资料·Clinical Materials

1.1 诊断标准

1.1.1西医诊断标准

参照《卒中后认知障碍管理专家共识》提出的PSCI具体诊断标准,卒中后痴呆(post-stroke dementia,PSD)的诊断标准:建立在基于基线的认知功能减退;≥1个认知域;严重程度影响到日常生活能力。

卒中后认知障碍非痴呆(post-stroke cognitive impairment no dementia,PSCIND)的诊断标准:必须依据基于基线的认知功能减退的假设;至少1个认知域受损;工具性日常生活能力可正常或轻度受损。

以上两种类型的诊断标准都要满足相对应的三点要求,且至少评估4项认知域(执行功能/注意力、记忆、语言能力和视空间能力);日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损。

1.1.2 中医证候诊断标准

参照《血管性痴呆诊断、辨证及疗效评定标准(研究用)》中血管性痴呆辨证量表(SDSVD)进行评分。

评分说明:每一证候的积分为诊断这一证候的各因素所得最高分相加而成,满分为30分。

证候诊断说明:证候诊断积分≥7分为该证候诊断成立。

1.2纳入标准

符合以上诊断标准者;本人或法定监护人同意并己签署知情同意书;入院后经头颅影像学检查(CT或MRI)确诊患者;经简易精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE) 筛查,明确有认知功能障碍,文盲组<19分,小学(受教育年限≤6年)<22分,中学或以上(受教育年限>6年)组<26分;MoCA评分<23分;首次脑卒中,病程≤6个月;年龄≥45,≤75岁,男女不限;神志清楚,生命体征及病情平稳。

1.3 排除标准

经既往病历或临床医生或家属证实,脑卒中发病前已患有其他原因(如额颞叶痴呆、阿尔茨海默病、脑外伤、帕金森病、甲状腺功能减低、脑肿瘤、脑寄生虫等)导致的认知损害者;存在抑郁、谵妄、意识或精神障碍者;有酒精、药物滥用史者;合并有严重的心、肝、肾、内分泌系统和造血系统疾病者;正在参加影响本研究结果评价的其它试验者;存在严重视觉、听觉、言语障碍不能配合评定测试者;无法耐受或接受针灸及手法操作者(包括孕妇);头皮有瘢痕、肿瘤、严重感染、溃疡或创伤,或去骨瓣手术后未进行颅骨修补手术的患者。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示,用t检验。相关性分析用Pearson分析。计数资料用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

1.5 一般资料

选取2017年12月-2018年12月徐州市中心医院康复医学科住院部PSCI患者60例。按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组,每组30例。两组一般性资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),说明两组具有可比性(表1)。

2 方法·Methods

2.1治疗组

2.1.1 常规治疗

患者入院后,根据临床检查结果,参考《中国脑血管病一级预防指南2015”》与《脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014年AHA/ASA版)》,予内科疾病基础治疗,包括调控高血压、降脂、改善循环、营养神经等。在常规康复训练方面,参考《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》,由同一组康复治疗师根据患者功能状态拟定康复治疗方案,包括良肢位摆放、运动功能训练、作业疗法训练、言语训练以及认知训练等。

2.1.2靳三针疗法

主穴:颞三针(图1)、四神针(图2)、脑三针(图3)和智三针(图4)。

常规配穴:手三针(图5)和足三针(图6)。

辨证配穴:肾精亏虚加肾俞和三阴交;气血亏虚加气海和膈俞;痰浊阻窍加丰隆和中脘;瘀血阻络加膈俞和委中;语言障碍加舌三针。

方法:穴位定位及操作均参照《靳三针临证配穴法》。

疗程:每日1次,每周治疗6d,休息1 d,每4周为1个疗程,治疗1个疗程后观察疗效。

2.2 对照组

对照组患者仅接受与治疗组相同的常规治疗。

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3 疗效观察·Observation of Therapeutic Efficacy

3.1 观察项目

两组患者分别于治疗前及治疗4周后接受简易精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE) 和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)评分 及听觉P300电位检测。两个量表评分和听觉P300电位测定都由同一位工作经验丰富的康复医师完成操作。

3.1.1 MMSE评分

MMSE主要涉及定时定向力、执行功能、短时及延时记忆、计算力、语言表达和注意力等领域,共30道题目,答对得1分,答错或不答,记0分,满分30分。总分越高表示患者的整体认知功能越好。

3.1.2 MoCA评分

MoCA涉及7个项目11个方面,具体可分为视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、延迟回忆和定向。各项得分相加即为总分,如果受教育年限≤12年则加1分。满分30分。总分越高表示患者的整体认知功能越好。

3.1.3听觉P300电位检测

采用肌电-诱发电位仪听觉Oddball程序,记录电极放置在Cz点,给予2 000 Hz高频25%低概率的靶刺激,刺激强度为80 dB,滤波带宽1~50 Hz,叠加50次,记录P300电位的潜伏期和波幅。每次检测均重复测试2次,取其平均值。

3.2 结果

3.2.1 MMSE评分比较

治疗前两组MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组评分均较治疗前明显提高,组内差异均有统计学意义(both P<0.05),治疗组评分高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3.2.2 MoCA评分

治疗前两组MoCA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组评分均较治疗前明显提高,组内差异均有统计学意义(both P<0.05);治疗组评分高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

3.2.3 P300潜伏期和波幅

治疗前两组P300潜伏期差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组P300潜伏期均较治疗前缩短,组内差异均有统计学意义(both  P<0.05);治疗组潜伏期短于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

治疗前两组P300波幅差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组P300波幅均较治疗前升高,组内差异均有统计学意义(both P<0.05);治疗组波幅高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

3.2.4 MMSE、MoCA评分与P300相关性

经相关性分析,MMSE、MoCA评分与P300潜伏期有显著负相关关系(r<0,P<0.05), 但与P300波幅无显著相关关系(P>0.05)。详见表6。

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4 讨论·Discussion

      PSCI发病率高,严重影响了患者的社会适应能力及日常生活能力,降低了患者的生活质量。此外,由于PSCI患者普遍存在注意力不集中、行动笨拙、理解能力差、健忘、情绪易波动、缺乏耐心等问题,患者往往不能很好地配合肢体功能训练,导致其康复进程滞后,从而影响其他功能障碍的全面康复。因此,对PSCI的早期诊断和早期治疗及延缓其进展具有重要的临床意义。

目前临床上对PSCI的治疗主要以西药为主,但存在疗效不突出、费用昂贵等问题,且药物治疗大多有不同程度的不良反应。寻求一种简便、有效、费用低廉的PSCI最佳康复方案是目前亟待解决的临床问题。针灸疗法是世界卫生组织(WHO)向全球推荐用于治疗脑卒中的方法之一,在PSCI方面已经取得了一定成果,且经济简便、无不良反应,已成为近年来研究的热点。

PSCI属于中国传统医学的神志病范畴,与 “痴呆”、“健忘”、“郁证”等病证同类。其病位在脑,其本在肾,与心、肝、脾功能失调密切相关。本病的基本病机为脑髓空虚,神失所养。病理性质属本虚标实,本虚指肾精、气血亏虚;标实指气、火、痰、瘀内阻于脑。治疗时应补虚调神、养脑充髓治其本,开郁化痰、平肝泻火、活血通窍治其标。

靳三针疗法为广州中医药大学靳瑞教授所创,是岭南针灸学派的代表,具有简单、实用、易学的特点。本研究所选主穴为颞三针、四神针、脑三针和智三针。颞三针位于骨缝密集,神经血管极为丰富的头颞部,为手足少阳经分布区域,是治疗中风及中风后遗症的首选区域。颞Ⅰ针的下方有率谷和角孙,颞Ⅱ针靠近悬厘和曲鬓,颞Ⅲ针接近天冲。其中率谷、曲鬓及天冲皆为膀胱经与胆经的交会穴;角孙为三焦经与胆经的交会穴;悬厘是三焦经、胆经与胃经的交会穴。因此,针刺颞三针可疏通肝胆经之气,鼓舞少阳升发之机,有利于中风后遗症患者的康复。智三针由神庭与双侧本神组成。神庭为督脉与膀胱经的交会穴,乃神之居所。本神为督脉与阳维脉的交会穴,为人体元神之根本。该组穴位位于大脑额叶的投影区,与智力密切相关,可健脑益智。四神针是由四神聪发展而来,有调元神、升阳气的作用。四神I、II针分别为前顶、后顶,属督脉,四神Ⅲ针和Ⅳ针位于膀胱经循行线上,督脉、膀胱经均入络脑。故针刺该组穴位可大面积刺激脑部,发挥调神醒脑的功效。脑三针由脑户和双侧脑空组成,是头部以“脑”命名的腧穴。脑空为脑之孔窍,脑户穴为督脉入脑之门户。二者合用,具有通窍醒神、升阳益脑之功效。四组穴位配伍,共奏调神益髓、醒脑开窍之功。配穴中手三针由合谷、曲池和外关组成。足三针包括足三里、三阴交和太冲。舌三针由舌Ⅰ针(廉泉)、舌Ⅱ针和舌Ⅲ针组成,舌Ⅱ针、舌Ⅲ针为舌Ⅰ针左右分别旁开0.8寸。为进一步探讨靳三针疗法对PSCI的临床疗效及其对神经电生理的影响,本研究采用MMSE和MoCA认知功能筛查量表及事件相关电位P300作为评估指标来观察其疗效及机制。结果显示,两组治疗4周后MMSE和MoCA评分、P300波幅均较治疗前增加,P300潜伏期较治疗前缩短,表明两组经过治疗后认知功能均提高。治疗组较对照组改善更为明显,提示靳三针疗法对PSCI疗效确切,作用机制可能是通过调控PSCI患者的神经电生理以改善患者的认知状态。而且,MMSE和MoCA评分与P300潜伏期负相关,与P300波幅无显著关系,这表明P300 与MMSE和MoCA具有相关性,P300潜伏期能在一定程度上客观地反应患者的认知功能状态,P300波幅反映认知功能不具特异性,P300与MMSE、MoCA结合可更早期、客观、全面的评定出脑卒中患者的认知障碍。

靳三针疗法临床多用于治疗脑病,本研究结果提示其可改善PSCI患者认知功能,改善P300潜伏期和波幅,可能与靳三针疗法改善脑部血液流变学状态、抗自由基损伤、保护神经细胞及抗细胞凋亡、调节脑部的神经电活动等多方面的作用机制有关。这些作用机制与靳三针醒脑开窍、调神充髓的功效相符合。

综上所述,靳三针疗法可能是通过调节患者的神经电生理改善卒中后患者的认知障碍,靳三针结合现代康复可作为治疗PSCI的行之有效的治疗方案。考虑穴位耐受性问题,建议靳三针与醒脑开窍、头皮针、通督调神针法等针刺疗法交替使用,以期达到更好的治疗目的。