马家驹:痰饮水湿的治疗原则

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痰饮水湿临床常见,我们先通过一个医案来看一下。

崔某,女,59岁,2018.1.11就诊,主诉为感冒后咳嗽20天,目前夜间咳嗽明显,影响睡眠,痰白量多,有鼻塞,咽痛,大便干,脉沉弱,舌胖苔厚。

六经辨证思路是,考虑是为太阴病痰饮水湿,同时因为鼻塞,表证未解,咽痛存在上热,给予半夏厚朴汤、麻杏苡甘汤原方,加入山香圆叶清热、枇杷叶增强止咳、贝母增强化痰。服药1周后复诊,咳嗽明显减轻,痰少色白,鼻塞已,咽痛明显减轻,脉仍沉弱,舌淡苔已薄。表证已解,所以去麻黄,加陈皮、桔梗、神曲宣畅气机等调理而愈。

本案就是一个典型的痰饮水湿证,今天我们来分析一下痰饮水湿的治疗原则。

痰饮需要温化,痰饮水湿本身都是津液代谢失常所致,所以治疗的时候,我们要着眼于调整津液代谢的问题,从脏腑角度来说,就是在调整肺脾肾与三焦的脏腑功能。从经方角度来说,就是纠正太阴的虚寒状态,因为很多时候,我们中医并不是直接治病,而是调整人体的功能,内在阴阳气血调和了,邪气自然容易祛除,这就是扶正祛邪以治愈疾病、恢复健康的状态。

西医是治病,中医是治人,比如在肺部感染的情况下,西医是根据病原、病位来抗感染治疗,中医呢不太关注具体菌群,但如果人体存在阳虚的时候,加上温阳法也是在抗感染。比如在支气管扩张合并感染的时候,经常能够遇到发热、咯吐大量黄痰的情况,但平素恶寒、便溏、四逆、舌淡齿痕、脉弱,属于太阴病的基础上有痰热,属于上热下寒,必须在清热化痰的同时加入温阳补虚的法,因此苇茎汤合四逆汤临床比较常用。

今天我们来讲讲痰饮水湿的治疗原则。最重要的莫过于“病痰饮者当以温药和之”,一方面强调温阳化饮,一方面强调使之调和,让内在阴阳气血、脏腑功能调和。痰饮水湿为阴邪,用温药来给人体提供能量,温药才能化饮,才能够把痰饮水湿祛除出体外。大家可以想想,我们耳熟能详的化痰湿利水饮的药物,比如陈皮、半夏、茯苓、生姜等等等,基本上都是温性或者甘平的。

有人说仲景不讲病机,这是不对的。是因为仲景在讲条文、方证的时候,其实已经蕴涵了病机,只不过没有明确地给我们指出来而已,需要我们用心地去思索。只有明白了病机,我们才能把握病势,才能够做到掌握全局、胸有成竹,才能够知己知彼,百战不殆。《伤寒论》中涉及到痰饮水湿的第一大原则,就是病痰饮者当以温药和之。

湿邪在表当微微发汗

第二个治疗原则是:诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。其实是辨痰饮水湿在表还是在里。如果在体表的话,邪自外来,客于皮表,自然要让邪气从表而去,代表方就是麻黄加术汤、越婢加术汤。水湿在表,关键在于解表,如果不解表,只是依靠苍术、白术,是不能祛除在表的痰饮水湿。

麻黄有利小便的效果,就是因为麻黄能解表,表邪解除了,气机通畅了,在表的痰饮水湿才能容易祛除,这就是开鬼门洁净府去宛陈莝的道理。麻黄加术汤条文中指出:湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜。方后注曰:覆取微似汗。都是在讲湿邪在表,要微微发汗,才能去除体表湿邪,就是腰以上肿,当发汗乃愈的道理。

湿分外湿、内湿,湿邪在表,治疗要从表而去,就是发汗法。但注意发汗要小发汗,不能大发汗。之前在讲表证的时候谈到过,解表要汗出,要“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除”。

在《金匮要略》里面,仲景曰:风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗。汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。

解读一下本条:风湿在表,导致身体疼痛,就是因为湿邪阻滞气机、郁遏阳气,不通则痛。风湿在表的治疗原则是发汗。但有的医生给予发汗但没有效果,是因为发了大汗。大汗出是不能祛除湿气的,必须要微微汗出,才能够风湿俱去。《金匮要略》痰饮篇,根据部位分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮,其中“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”,那治疗原则是什么呢?既然提出来了病机是“当汗出而不汗出”,那么治疗原则必然是因势利导,发汗法,所以仲景说“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青汤亦主之”,这就是汗法在祛湿当中的应用,体现了“邪在皮者,汗而发之”的治疗原则。

痰饮水湿在里当利小便

中医的治疗原则是因势利导、给邪以出路,痰饮水湿在里,自然要通过大小便而驱逐出体外,那如果痰饮在胸膈以上,我们可以考虑采用瓜蒂散这样的吐法,那如果在胸膈以下的,我们就要采用通过大便小便而驱逐出湿邪,所以仲景曾经提出:腰以下肿,当利小便。

利小便是痰饮水湿论治的重要治法,所以经常有这样的一句话,说治湿不利小便非其治也。我们在讲茵陈蒿汤方证的时候已经谈过利小便治疗湿热的重要性了。如果湿邪在肠,我们可以采用从肠来论治。最典型的莫过于湿热胶结于肠的时候,采用清法频下的枳实导滞汤,就是从肠论治,从大便论治的法。

痰饮水湿的诊断标准

经常有人会问我,痰饮水湿临床上很常见,那我们怎么样才能确定这是一个痰饮水湿呢?我们说中医是象思维,是一个“黑箱理论”,体内有痰饮水湿的话,必然会通过一些外在征象表现出来,我们就可以根据这些四诊征象来反证。

我们想,痰饮水湿的特点就是湿为阴邪、易伤阳气、易阻气机、易犯脾胃,所以在脉上,体现的是气机被湿邪困阻、阳气受伤,所以脉搏不会有力,典型脉象是濡脉,大家体会一下,濡脉体现的是软的特点。在舌象上典型表现为舌胖大齿痕,我们在讲太阴病舌诊的时候提到过,舌胖大有齿痕,体现的是痰饮水湿。在讲太阴病辨证要点的时候提过,口不渴是太阴病的关键症状之一。同样,口不渴或者口渴喜热饮也是痰饮水湿的一个关键症状,为什么呢?

一方面是太阴病容易产生痰饮水湿,另外一方面湿为阴邪,易伤阳气,所以痰饮水湿的时候往往阳气不足,阳不化津,所以舌体但胖而有齿痕,苔润或腻,不渴,不欲饮水,或者渴喜热饮,都是痰饮水湿的症状表现。所以在薛生白《湿热病篇》第一条提到的“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮”,提到了“口渴不引饮”;在《温病条辨》”三仁汤”条文当中,提到的“舌白不渴”。一个“口渴不引饮”,一个“不渴”,都体现了湿邪的临床治病特点。当然如果痰饮水湿化热了,另当别论。

湿邪容易困阻气机,所以我们知道湿邪侵犯体表的话,典型症状莫过于身体酸困、沉重酸懒、头重如裹等等。就像我们在三伏天湿气重的时候,整个人昏沉沉,头脑不清醒一样,都是体现的湿阻气机,清阳被湿邪困阻的表现,湿邪易犯脾胃,易阻脾胃气机,所以多有饮食消化系统的异常,也体现了湿邪和太阴(脾胃)的密切相关性。太阴病的时候容易产生痰饮水湿,反之痰饮水湿也会加重太阴病的症状表现。所以在三伏天湿气重的时候,整个人脾胃消化功能是失调的,胸闷脘痞,呕恶纳呆,大便粘滞不爽,包括小便浑浊不畅等等,体现了湿邪困阻脾胃气机的特点。

痰饮水湿停聚于里,势必要阻碍气血的运行,出现气血流通的异常,同时痰饮水湿和气相互夹杂,水气上冲,如《伤寒论》中有气从少腹上冲心者、气上冲胸的类似描述,水气上冲,可以导致“起则头眩,振振欲擗地”,甚至头晕目眩、耳鸣这样的孔窍症状。水饮凌心则悸、射肺则咳、甚至则喘这样的表现,当然阻滞气机,还会有胸痹、胸中气塞、短气这样的症状表现。

水气上逆于咽部,可以导致咽部异物感、咽痒等。因为半夏厚朴汤本身是行气化痰的,而且后世也认为半夏厚朴汤证为痰气互结证。水饮逆于胃则呕吐,水入则吐的五苓散证。痰饮水湿下迫,下迫于大肠就下利,下迫于小肠就小便不利。如果泛溢于肌肤呢?就四肢颤抖、肌肤水肿等等,如溢饮。

小结一下,痰饮水湿都是津液代谢失常所致,第一个治疗原则就是仲景在《金匮要略·痰饮病篇》提出的“痰饮者当以温药和之”;温病学派如薛生白、吴鞠通等认为的“湿为阴邪”。都表明痰饮水湿多因寒而生,其本质属于太阴病范畴。痰饮水湿多因寒而生,故为“温化”,治疗原则是“温药和之”。治疗的时候需要重视部位,如在体表则用汗法,微微发汗,在里的时候要从二便祛除,利小便是重要治法。我们从湿邪致病的几个特点,完全能够推导出痰饮水湿的常见临床症状表现,来方便我们进行诊断。不需要大家去死记硬背。