《伤寒论》中腹证的治法

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腹证的治法,除上述腹证方药相对应的法则外,仍然是应用中医八法中的吐、下、温、清、补、和、消七法。因腹证大多已脱离于表,故汗法不常用。

以《伤寒论》为例,讨论腹证的治法。

一、吐法
《内经》云:“其高者,因而越之”。

《伤寒论》中“心下满而烦,饥不能食”,手足厥冷,脉忽然见紧象者,方用瓜蒂一味吐之。

因此痰食停积在胸胃,阳气不得四布,吐之,则邪去正安。

二、下法
阳明腑实证“腹满痛”而拒按,大凡燥实痞满俱全者,大承气汤急下之;痞实满而燥结不甚者,小承气汤泻之;仅腹满、潮热的用调胃承气汤缓泻。

结胸证,“心下痛”,“按之石硬”,甚“从心下至少腹硬满而痛不可近”,为大结胸,用含硝、黄的大陷胸汤逐水泻实;

小结胸,“心下”痞,“按之痛”用含瓜蒌的小陷胸汤泻热开结涤痰;

而寒实结胸,心下硬痛拒按,用三物白散,吐下并用。

蓄血证,轻证或兼狂躁便秘证,用桃仁承气汤活血逐瘀;重瘀血,腹痛有块,抵当汤丸证;水饮内结,当“心下痞硬满,引胁下痛”,并有头痛干呕短气、汗出等,取十枣汤峻泻水邪。

三、和法
少阳病,“胸胁苦满”,或热入血室,用柴胡剂和解;若“胸胁苦满而呕”,兼有潮热的则用柴胡加芒硝。

痞证,“心下痞”用泻心汤类,痞而呕逆的用半夏泻心汤和胃消痞;痞而干呕心烦用甘草泻心汤补胃消痞;痞而复恶寒的用附子泻心汤扶阳消痞;若单纯痞证则用大黄黄连泻心汤清热泄痞;还有心下痞硬,噫气不除的则用旋覆代赭石汤下气消痞。

少阳证不解,又涉及阳明里病的少阴阳明并病,“呕不止,心下急,郁郁微烦者”,大柴胡汤和解表里。

虚中兼滞证,“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方近人用于腹部术后腹胀满者效佳。

四、补法
建中汤治疗里急腹中痛;桂枝甘草汤治“叉手自冒心,心下悸,欲得按”的心阳虚证,是补剂。

五、清法
白虎汤治“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿”,自汗等证,是从清阳明热入手的。

湿热黄疸证,用茵陈蒿汤清利湿热,亦为清法。

六、温法
“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”;下利,心下逆满者用吴茱萸汤温中;

下利脓血腹痛则用桃花汤温里固脱止利;若下利清谷反不恶寒或有腹痛的,则属真寒假热证,方用通脉四逆汤温阳通脉。

温阳利水是常用的治则之一,阳虚水饮内结的,当用温阳利水剂。

如太阳蓄水证,用五苓散温阳化气利水;少阴阳虚水寒相搏证,则用真武汤温阳散水气。

还有水停心之动悸,冲逆证,用苓桂枣甘汤,桂枝加桂汤,苓桂术甘汤温阳利水法治之。

七、消法
论中有用水蛭、虻虫破血消积,大黄、桃仁活血化瘀的消法,常用以治疗血瘀证或癥瘕证等。

仲景对腹证治疗,既有针对病因而设的,攻下法、逐水法、消导法等,又有通过调理脏腑功能而获效之法,如温阳、补虚、调和诸法。

临证应把握全身病变规律,权衡腹证之虚实参合脉证,独用一法,或合用数法。

病案举例
某男性患者,34岁,不自主阵发性左侧上下肢痉挛抽动,神志清楚,日发十余次,发作时伴有面部及项背部肌肉拘挛,舌硬不能言语。

曾作CT检查未见异常,脑电图检查怀疑癫痫,但未确诊,用过硝基安定等多种西药及滋阴息风的中药,疗效不甚明显,且有加重之势。

腹诊:心下抵抗甚为明显,两侧腹直肌紧张。

遂用柴胡桂枝汤加味,七剂,后自觉诸证明显好转,腹壁拘急也减轻。(王琦等.中医杂志,1988;7:100)

按语:柴胡桂枝汤不是主治癫痫的主要方剂,但本例用此方治癫痫发作证,是依心下抵抗力明显增强,两侧腹直肌紧张的腹证,应用柴胡桂枝汤,并取得了较满意的效果。

说明:腹诊虽属局部诊法,但可反映整体功能状况及病理变化,因而针对局部腹证的治疗措施,其作用往往是全身性的。所以诊疗某些全身疾病,亦须注意诊察局部腹证。

某女,30岁。

主诉:7日前在田野工作,突然剧烈头痛,并呕吐2~3次,意识朦胧,后头部剧烈疼痛。安神开窍、降逆止呕不效。

腹诊:全腹壁坚硬,左下腹之少腹明显急结。

7日未大便,月经不调。

内科诊为蛛网膜下腔出血,中医认为是瘀血上冲证,予桃核承气汤,当夜至翌日解大便数次,意识渐清醒,头痛减轻,服药一周病情平稳。(杜献深.湖北中医杂志,1986;1:51)

按语:本例全腹壁坚硬,少腹急结是瘀血之腹证,又兼大便不通,方选桃核承气汤活其瘀,则诸证自解。

可见瘀血腑实是本,头痛、呕吐、神昏是标。本例揭示腹证对重危昏迷病人的诊断有直观的可靠的依据。

王×,女,26岁,未婚,1984年5月28日(26日星期六)住本院急诊室转入院。

患者以每星期六晚右少腹剧痛三月余,近期加重入院。平素健康,三月前日渐饮食减少,午后脘腹胀满,体重减轻,大便干燥,五六日一解。

偶于二月底周末洗澡,入夜小腹阵疼,约30分钟。从此,连续三个星期六晚,入睡时小腹剧疼,且每愈加剧,持续时间延长数小时,翌日照常工作。

近月病情愈重,星期六下班前腹绞痛难忍,汗出厥逆,多次被职工送入医院急诊,先后在西安市四所医院门诊、急诊室,住院观察治疗,全面检查,无特异指征和阳性结果。

试以蛔虫、胃肠炎、阑尾炎等病证治疗皆无效。某院欲剖腹探查,家属不愿手术,故转中医求治。

现症:精神焦虑,面色晄白,喜热饮,胃脘下午稍胀,纳差,小便正常,大便干燥,月经紊乱,量少色淡,兼少许血块。舌质暗淡,苔白,脉弦。

腹诊:腹色形无异常,肌表温润适中,全腹肌无紧张现象,下腹无膨满状,但按之腹力中等偏强,无明显压痛,无积块。痛时少腹腹直肌挛急,无肠形,按之硬痛。

请会诊,排除外科、妇科疾患。

依少腹里急疼痛,腹直肌痉挛之腹证,选芍药甘草附子汤之类,温中散寒,酸甘化阴,佐以行气通络,处方:白芍60克,生草20克,乌药12克,小茴香10克,川楝子10克,橘核核10克,生姜8克,三剂。

药后解大便一次,腹痛未作(因未到星期六),继服上方。

6月2日晚(星期六)零时,少腹痛作,但以腰酸钻痛甚,辗转不安,叫声凄惨,下床取蹲位疼痛较缓,痛厥汗出,口干不饮,肌注安痛定不缓解,针刺双肾俞、阿是穴,约一小时痛缓入睡。

继服上方,日一剂,至6月20日,腹痛未作,月经来潮正常,饮食日增,精神好转,痊愈出院。一年后随访未发作。

按语:此例周六腹绞痛,痛后如常,为心理性疾患,但数月医治不效。

腹诊腹肌弦急,腹痛里急,以酸甘缓急止痛之意,取芍药甘草附子汤加味温阳散寒,缓急止痛而奏效。

说明腹证的辨证仍和中医药方剂的意义相互贯通,灵活运用,相得益彰,卓显功效。

本文选摘自《中医腹诊学》