熊继柏:对古方经方如何熟练应用?

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不论经方古方,都必须因证选用,必须方证合拍。举个例子:一位失眠、恶寒三十年的病人。

这位患者来自福建,我没有亲自去看,是通过电话询问的。一中医学院的老师请我帮忙看个病,患者是她母亲,70岁,是一位教师,已经退休,患长期失眠30年,完全是依靠安眠药来维持,每晚一般就睡两三个小时,如果不吃安眠药就睡不了,也偶尔会睡四五个小时,那是最好的情况。病人伴有气短、乏力、心悸。对于失眠她恐怕已经习以为常了,问题就在于近10年来出现了另外一个突出的症状——特别地怕冷。我就问她哪些地方最冷?她说最冷的就是胸腹部。冷到什么程度呢?第一,在大热天必须用棉毯把胸腹部裹住;第二,她吃的饮食都是非常烫的,温度要特别高,稍微一降温,即使是温的东西,一进肚子就觉得特别地冷,温的东西一进去就像吃了冰块一样,整个身子都冷了。其余的症状还有足跟痛,腰背部冷痛。

由于长期的失眠,病人表现出一派的虚证,如气短、乏力、心悸。这个病人的症状特点第一就是失眠,长期的顽固性失眠;第二就是特别地寒冷,而且以胸腹部最为突出。我没有看舌也没有把脉,是那位老师给我讲的舌和脉,但我总觉得不放心,因为没有亲自看。当时想了一下,就立即在电话里口述给她一个处方。

是怎么考虑的呢?这个病人是失眠病人,我们中医内科里讲失眠的辨证选方第一个是心肾不交证,主方是交泰丸;第二个是阴虚火旺证,主方是黄连阿胶汤;第三个是肝阴虚证,主方是酸枣仁汤;第四个是痰浊内扰证,主方是温胆汤,如果有热就用黄连温胆汤;还有胃中不和证,用保和丸。我们的中医内科学教材从一版到七版,我都认真读过,基本上都是讲的这几个内容。

其实,关于失眠的辨治还有一个更重要的内容,是我们教材上从来没有提到过的,但在我们中医经典里面讲到。《灵枢·邪客》曰:“卫气者……昼日行于阳,夜行于阴……今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴……阴虚,故目不瞑。”目不瞑就是目不眠,这段话的意思是说人体卫气循环,白天行于表,夜晚入于内脏,这叫阳入于阴,假定有厥逆之气客于内脏,卫气就不能入于阴分,于是阴虚(这个阴虚是指内部的阳气虚,不要把它看成一般的阴虚,这个阴是指部位,造成了内部的阳气虚),而且必定是在晚上,于是乎阳不入阴。笼统地讲是卫气与营气不和,营卫失调,于是出现失眠。当然不只是《灵枢·邪客》提到这个问题,《内经》有三个地方也都讲到这个问题,《灵枢·大惑》《灵枢·营卫生会》都讲到这个问题,营卫不和、卫气不能入阴就可以造成失眠。换句话讲,就是营卫失调,卫气比较虚弱,可以出现失眠。

这种病人在临床上确实是少见,特别少见。我们通常所见到的往往是痰饮内扰的、阴虚火旺的、心肾不交的,这些比较多。这个病人比较特殊,为什么我会这样考虑呢?因为她有一个典型的、突出的恶寒畏冷的症状,而且是在胸腹部。张景岳描述胸腹部位是躯壳,人的躯壳包罗诸脏,脏腑都被它包罗在内。内部阳气不足,所以她就觉得胸腹部寒冷如冰,因此当时就考虑这是卫阳不能入阴所引起的,简单地讲就是营卫不和出现的失眠。这就是当时辨证的依据。

用什么方呢?《内经》有一个半夏秫米汤,原文是这样讲的:“饮以半夏汤一剂,阴阳以通,其卧立至。”秫米就是糯小米,西北地区特别多,过去发粮票的时候,买糯小米还挺不容易的,是属于细粮的,北方人把这个当作补品吃。

这个方我总嫌它不足,营卫失调,卫气正衰,人这么冷,只用一个半夏秫米汤能解决问题吗?不仅要治她的失眠,更要治她的寒冷,解除病人的痛苦,所以我嫌它不足。半夏秫米汤是肯定用的,再加个什么方呢?加了个桂枝加龙牡汤。这个方张仲景是用来涩精的,也是按照“阳密乃固”的理论来认识的。《内经》讲:“阳气者,精则养神。”阳气致密就可以固神,阳密安神,所以加了一个桂枝加龙牡汤。同时我把龙骨改成了龙齿,因为龙齿的安神作用强。

这个病人就用半夏秫米汤合桂枝加龙牡汤原方,没有加减,只是把龙骨换成龙齿了。吃了30付,来了电话,第一句话就是感谢,第二句话就说病人胸腹部的棉毯已经甩掉了,第三句话就是现在可以睡5个小时了,安眠药已经不用了。这就基本上解决了大问题。于是我让她再服30剂,这个病人估计要吃3~4个月的药才能把病情完全稳定下来。

本文摘自《实用偏方验方大全》