经方问答:痰饮水湿

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问:水湿痰饮,分还是不分,如何分?代表方是什么?

马家驹老师答:痰饮水湿,虽然整体上都属于津液代谢障碍停聚于局部所形成的病理产物,但是痰饮水湿本身之间还是有所差别的,所以临床上治疗整体治疗原则不变,都是遵循着仲景的病痰饮者当以温药和之的治疗原则,但具体治疗上方剂略有不同。比如痰湿相对重浊,水饮相对清稀,所以对于痰湿主要是采用行气、化痰、化湿的办法,如二陈汤;但是对于水饮,更多的采用一些淡渗方法去治疗,如五苓散之类。

苓桂术甘汤为代表的苓桂剂,属于温阳化饮,如果用苓桂术甘汤去治疗痰湿,效果就不好。

痰湿水饮毕竟属于有形的邪气,易阻气机、易犯脾胃、易伤阳气,所以其性缠绵、病程长。对于痰湿,还是采用行气的办法辅助达到化痰、祛湿的目的。

当然这个痰饮水是生成的根源在于太阴病,如后世认为的肺脾肾三焦功能失常,其实更多在于脾失健运,所以健脾、运脾,温运太阴就比较重要。这也是仲景说病痰饮者当以温药和之的意思,用温药去治疗,也反证了痰饮水湿本身属于阴邪。

二陈汤是化痰湿的常用方,如果存在气虚的情况下,还要合入一个四君子汤,就成了六君子汤。苓术是淡渗祛除水饮的好方,阳气不足,可以合入桂枝甘草,就是苓桂术甘汤,合入附子生姜就是真武汤。并不是说苓术就不能化痰化湿,适当配伍即可,如二陈汤里面就有茯苓,藿香正气散中亦有苓术。当然化痰湿的药也能祛除水饮。

痰湿之间也是有所不同,化痰更多的以陈皮、半夏为代表的二陈汤,加入胆南星、瓜蒌、贝母,三子养亲汤的紫苏子、白芥子、莱菔子,就成了比较好的攻逐邪气的常用药物。痰相对湿邪,相对有形,行气力度更大一些,容易存在气机阻滞、痰气互结的情况,如二陈汤、半夏厚朴汤、温胆汤,都离不开陈皮、半夏的辛开。

湿邪相对弥漫而无定体,温病学派对湿邪论述的更为精详一些,三仁汤、藿朴夏苓汤都是著名方剂。当然温病的方更多是治疗湿热的。比如湿重热轻的三仁汤、湿热并重的连朴饮、热重湿轻的白虎加苍术汤。湿邪本身属于阴邪,但郁久容易化热,湿热相合难解难分,所以要分消走泄,在整个痰饮水湿当中治疗难度是最大的。

对于水饮来说,主要淡渗的办法,因为水饮清稀,所以多属阴证,温性药物用的更多一些,如苓桂术甘汤、五苓散、真武汤。当然也有化热,如猪苓汤。

治疗痰饮水湿,有规律可寻。如行气的陈皮半夏,健脾的白术茯苓,芳香的藿香佩兰,畅运气机的厚朴腹皮,淡渗利水的猪苓泽泻,攻逐的三子养亲汤等。化痰的贝母、瓜蒌、南星、竹茹等。二陈汤、温胆汤可以作为化痰代表方,藿香正气散和芳香化浊法,可以作为治疗湿邪的代表方,化热的湿热,可以考虑三仁汤、连朴饮。对于水饮,采用苓桂术甘汤、五苓散、真武汤。