刘渡舟:活用经方抓主证

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《伤寒论》言不虚发,句句皆有实践根据。一定要细致地抓好主证,才能在实践中发挥作用,更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义,试以个人(刘渡舟)的临床治例说明如下。

小承气汤证

甘肃张某,男,小学教员。自述身体太虚,来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药,病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神,四肢倦怠不欲劳动,不欲饮食,强食则腹中胀痛不支,大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力,舌苔黄腻。

辨证:此非虚证,乃大实而有羸状之候也。患者由于胃家实热内滞,而使胃气不顺,不能下降,反而燥热上熏,则头目眩晕;腑气不利,则腹胀痛不欲食;气结于里,壮火食气,是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜,必以泻药平之而方能愈也。

处方:厚朴15g, 枳实10g, 大黄10g。服药1剂,大便泻3次,周身顿感轻爽,如释重负,而腹胀头晕均蠲。

吴茱萸汤证

丁某,男,53岁。主诉胸胁苦满,胃脘痞胀为甚,饮食减少,食后则胃胀更甚,口中多涎,呕吐涎沫,而头昏眩不爽,脉弦缓无力,舌苔水滑。

辨证:此为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水,是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”是矣。

处方:吴茱萸12g,生姜15g,党参10g,桂枝6g,厚朴12g。服此方获显效后,又加减变化共服6剂而安。

芍药甘草汤证

贾某,男,53岁。症状是左腿肚子经常转筋,发作时聚起一包,腿疼不能伸直。同时,患侧的大脚趾也向足心处抽搐,疼痛难忍。切其脉弦,视其舌红而少苔。

辨证:阴血不滋,筋脉绌急而脚挛急。

处方:白芍24g, 炙甘草12g。连服4剂,而病不发。

黄连阿胶汤证

案例一:陈某,女,25岁,未婚。患月经淋漓不止,已有几个月,面色萎黄,疲乏无力。心烦难寐,偶尔得睡,则又乱梦纷纭,反增疲倦。父母忧之,请为诊治。索其前服之方,率为温补涩血之品。脉滑数,舌色红,舌尖尤甚。

辨证:心火上炎,无水以制,故心烦而难寐,因阳亢而不能入阴也。心主血脉,心火盛则血不归经,而月经淋沥不止。夫心火上炎,实由肾水之不升。故水火不济,心肾不交为本证之关键。

处方:黄连10g,黄芩6g,白芍10g,阿胶10g,鸡子黄2枚。共服5剂,月经方止,夜间得睡,心烦不发,饮食增加,其病得愈,取得了出人意料的疗效。

案例二:赵某,男,49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸,舌体极硬而卷伸不利,言语受到障碍。其脉沉弦,舌红绛而苔薄黄。

初诊辨为:肺胃阴虚,津液不滋所致,用叶氏益胃汤而无效。

复诊:证属阴虚津少,似无可疑,继投白虎加人参汤。然服药数剂,毫无功效可言,使人困惑不解。

三诊:详细问其饮食起居情况,知夜间睡眠不佳,而心烦至甚,且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言,结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析,方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火,则徒劳无功,乃改用黄连阿胶汤。服3剂,夜即得睡,而口舌干涸顿释。

柴胡加龙骨牡蛎汤证

尹某,男,32岁。因受惊恐而患病,症状为:头晕,失眠,睡则呓语频作,胸胁苦满,自汗而大便不爽,并时发癫痫。望其人神情呆滞,面色青,舌质红,苔白而干,脉沉弦。

辨证:头晕、胸满、脉弦,证属少阳为病;汗出不恶寒、大便不爽,证又兼阳明腑热之象。此病得于惊恐之余,而时发癫痫,又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说:“胸满烦惊……谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。

处方:柴胡10g,龙骨10g,牡蛎10g,生姜10g,黄芩10g,桂枝6g,半夏10g,生大黄6g,铅丹4g(布包),茯苓10g,大枣6枚。服1剂,呓语不发,胸胁满去,精神好转。

复诊:又加竹茹10g,陈皮10g。服两剂而病愈,癫痫随之亦愈。

此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证,选用了柴胡加龙骨牡蛎汤,因而取得了疗效。

猪苓汤证

崔某,女,35岁。因产后腹泻,误认是脾虚,曾服不少补药,而病不愈。其脉沉而略滑,舌绛、苔薄黄,下利而口渴。

初诊:作厥阴下利治之,投白头翁汤,服后不见效。

复诊:自述睡眠不佳,咳嗽而下肢浮肿,尿黄而不利。聆听之后,思之良久,恍然而悟,此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”验之此证,小便不利,大便下利,肢肿而少寐,与猪苓汤主证颇为合拍。

处方:猪苓10g,茯苓10g,泽泻10g,阿胶10g(烊化)。此方连服5剂,小便通畅,腹泻随止,而诸症皆除。

小结

由上述治案可见,抓不住主证,则治疗无功,抓住了主证,则效如桴鼓。然抓主证亦非容易,往往要几经波折,才能抓住。要做到抓主证,第一要明伤寒之理,理明则能辨证论治,从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文,反复诵读,能够把主证记熟,在临床时才能得心应手。

由此可见,“抓主证”是辨证的最高水平。我认为,抓住主证,治好了病,也就发展了《伤寒论》的治疗范围,扩大了经方使用,使人增长了才智,就能继承和发扬祖国医学遗产,为人类健康做出更大贡献。

摘自刘渡舟《伤寒论十四讲》