如何使用小柴胡汤?

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《伤寒论》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”

“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之“一证”,是但见有柴胡证邪气结于胁下的病机之“一证”。

往来寒热,是邪气结于胁下,正气胜时,正进邪退,邪气退回表部,其人则恶寒;邪气胜时,邪进正退,邪气又进入胁下,其人则恶热。

胸胁苦满,是进入胁下的邪气与正气相搏,结于胁下,外不得出,里不得入,困于胸胁,故胸胁苦满。胸胁苦满可以是两胁都满,肝脾俱郁。

嘿嘿不欲饮食,是结于胁下的邪气抑制肝气疏泄,影响脾胃升降功能,故嘿嘿不愿意说话,并且没有食欲。

心烦喜呕,心烦,是邪气耗损了心血,心血不足则烦;喜呕,是邪气扰乱了胃气下降的功能,胃逆则呕。

每一证都反映了邪气结于胁下之肝气郁结的病机。所以,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等四证,但见一证便是,不必悉具。临床所见,有的人以往来寒热为主要见证,有的人以心烦喜呕为主要见证,有的人以胸胁满为主要见证,有的人以嘿嘿不愿意说话、不欲饮食为主要见证,与柴胡汤,均可药到病除。

“凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”,这个蒸蒸而振之“蒸蒸”是里热,“而振”是外虚。这是因为柴胡证仍在,是邪气仍然郁结在胁下,可是因为误下而引表热入里则增里热,复与柴胡汤疏肝则会损伤津液而加重里热,故一时出现里热蒸蒸,如经曰:“服柴胡汤已,渴者属阳明。”可知服柴胡汤能够加重阳明里热。此条“复与柴胡汤,必蒸蒸而振”之“蒸蒸”,就是服柴胡汤而一时使里热增加,但是为什么“而振”呢?“振”是外虚,这是因为气结在肝,内气实而外气虚,复与柴胡汤疏肝而损伤津液,不仅增加了里热,也加重了外虚,加重外虚则外气不支,体表的经脉缺乏气血的供养,难以支撑身体,故出现振动。

“蒸蒸”为热在里,“而振”是虚在外,此意类同 94 条“(先下后汗)太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解”。94 条是太阳病证先下伤耗了阴气,此条是柴胡汤病证而下之伤耗了阴气,阴气被伤者复与柴胡汤解外,必里热蒸蒸、外虚而振,病随“复发热汗出”而得以外解。“复发热汗出”是气机向外,气机向外则弥补外虚,此为里热外趋,故病随汗出而得以外解。

有学者认为,“但见一证便是”是但见或然证之一便是,如:“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝楼实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝楼根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。”

试分析,柴胡证的病机是邪气结于胁下,而“胸中烦而不呕者”,是邪气结于胸中,如果没有往来寒热,就不能反应邪气结于胁下的病机,就不是柴胡证。

“若渴”“若腹中痛”“若胁下痞硬”“若心下悸,小便不利”“若不渴,外有微热”“若咳”等等,都不能确切反应邪气结在胁下的病机。

《伤寒论》可与小柴胡汤或小柴胡汤主之的条文,如 37 条,主要依据是“胸满胁痛”;99 条之主要依据是“胁下满”;104 条之主要依据是“胸胁满而呕”;144 条之主要依据是“寒热如疟状发作有时”;148 条之主要依据是“头汗出、心下满、不欲食”;229 条之主要依据是“胸胁满”;230 条之主要依据是“胁下硬满”;379 条之主要依据是“呕而发热”。

从这些条文的主要依据可以看出,但见一证便是,是但见“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”等四大主证之一便是,而不是但见或然证之一便是。

呕而发热者,是邪气欲入里,里气上冲抗邪,拒邪入里,故呕而发热,需要排除表里证,才可与小柴胡汤。如麻黄汤证、葛根汤证、小青龙汤证、四逆汤证等,都可见发热而呕,需要鉴别。

149条“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具”,这是伤寒五六日,邪气欲入里之时,出现呕而发热,就是表邪入内的柴胡汤证。而伤寒二三日,呕而发热者,不一定是柴胡汤证。呕而发热者若与胁下满或往来寒热并见,必为柴胡汤证。如 266 条“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”呕而发热者若不与胁下满或往来寒热并见,就需要排除表里证。若兼表阳证者,可参考柴胡桂枝汤法,若兼里阳证者,可参考大柴胡汤法。只有但见呕而发热而无表里证者,才是小柴胡汤证。

所以,大家记住了吗,往来寒热(恶寒发热交替出现)、胸胁苦满、嘿嘿(音mò,不愿意说话)、不欲饮食、心烦、喜呕,就是小柴胡汤使用的主要参考症状了,还是提醒粉丝中的中医爱好者,临证处方请在医生指导下使用。

本文摘自《气解伤寒论》,作者为李国栋