黄煌:消肚腩的大柴胡汤

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一、消肚腩的大柴胡汤

今天,D女士高兴地告诉我,那方有效!肚子小了一圈,不再恶心厌油腻,大便畅通,人舒服多了!她年逾五十,体格结实,上身饱满充实,有脂肪肝、胃炎等病。上周因为两个月来腹胀严重,厌食油腻,反流、便秘,而来求方。当时,她舌苔厚,按之心下满痛,我不假思索,便投大柴胡汤原方:柴胡20克、黄芩10克、制半夏15克、枳壳15克、白芍15克、制大黄10克、干姜5克、红枣15克。嘱咐水煎服,日两次。

大柴胡汤是古代宿食病的专方,有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效,适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理,胆囊炎胆石症、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、支气管哮喘、高血压、高脂血症、脂肪肝等本方常用的疾病,有时也用于减肥。D女士就是一例。

大柴胡汤善于消肚腩。其人多见脸红油亮、上半身饱满,特别是上腹部胀满,脂肪堆积,用手按压上腹部,往往充实有力,犹如一只大大的红苹果。

大柴胡汤的减肥,是理气,是消积滞,是促进体内新陈代谢,直观地说,是通过增加大便量实现的。许多肥胖者,大多有腹胀便秘,舌苔厚,服用大柴胡汤后,大便顺畅,人顿觉轻松许多。

减肥,是当今热门的话题。许多人只知道去服用副作用很大的化学药,或盲目的节食或残酷地运动,那其实不是减肥,而是摧残自己的生命。经方的减肥却是另有天机,那就是因人而异,寻找个体差异,让你在舒服中减肥。大柴胡汤,不愧是千古相传的减肥良方。

二、大柴胡汤其它应用的临床师生问答

老师:我们今天一起来探讨一张古方的临床运用……

学生甲:老师,我猜您今天要讲的一定是大柴胡汤!

老师:猜得很对!你为什么一下子猜中此方?

学生乙:因为这张方是老师善用之方,上周四门诊还用此方治一颈椎病人呢!

学生甲:大柴胡汤治颈椎病?第一次听说。近来我没去随师抄方,能谈谈病案吗?

学生乙:病案是这样的:冯某,女,56岁,右肩背连及上臂疼痛2年余,曾在某医院诊为颈椎病经针灸推拿治疗效果不明显。来诊时诉右肩部疼痛,颈项及上肢活动受限,夜间痛苦而睡眠不安,伴头痛、头晕、食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适,大便不畅。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。右上腹,右季胁部按之拘急疼痛。诉有胆囊炎病史一年。老师用处以大柴胡汤:柴胡10g,生大黄8g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍15g,生姜3片,大枣10粒。

学生甲:该病人服后效果如何?

老师:这个病人昨日复诊,诉肩背疼痛明显减轻,其它头晕头痛等也有较大改善。说明方已对证,惟大便仍二日一行。原方生大黄增为10g,继服7剂。

学生甲:老师,能谈谈该病例的用方思路吗?

学生乙:大柴胡汤是治少阳阳明合病之方,与颈椎病有何相关?

老师:你们问的问题很好!应该说明,大柴胡汤并不是治疗颈椎病的专病专方。相反,倒可以看作是治疗胆囊炎的专方。这一方面,我有充足的证据。我的研究生做了大柴胡方证研究的毕业论文。他把古今中外运用大柴胡汤的文献加以收集,整理,分析,发现临床运用以肝、胆、胰感染性疾病最为突出。本案颈椎病是痼疾,暂抛一边不问,而治胆囊炎。不想随消化道症状改善颈椎病症状也随之缓解,这说明人体是一个有机整体,功能是相互联系,相互影响的。

学生乙:此案如果从病机来看,又该如何分析呢?

老师:如果从整体而论,将颈椎病与胆囊炎合看。用少阳阳明合病之说也能解释得通。颈椎病的肩背臂疼痛与右季肋部疼痛均可视为少阳经循行之处,我把它称为“少阳带”,而胃脘痞闷、餐后嗳气,便秘此又可视为阳明腑实证。病虽为二,机却出一。本方取效似乎也在原理之中。

学生甲:如果从方剂用药来分析,又该如何理解呢?

老师:从药物来看,方中白芍是重要之处。观仲景之用芍,多以缓急止痛。此案不论颈椎病的肩背痛还是胆囊炎的按压痛,都为挛急之象,以芍药缓之,也在其理。

学生乙:老师运用大柴胡汤真可谓“得心应手”,能结合治验谈谈本方的运用体会吗?

老师:可以。我的体会有以下几个方面。第一,大柴胡汤是天然的镇静解郁剂。这主要表现在本方既可治疗失眠,又可治忧郁。方中半夏与柴胡都有镇静作用,尤其半夏,在《内经》中即有治失眠的记载。本方中柴、枳、芍,又可视为四逆散去甘草、四逆散疏肝解郁,故可治肝气郁结之忧郁症。我的“八味解郁汤”即是以此为底方。

学生甲:可否认为大柴胡汤是治情志病之专方。

老师:这样认为不完全正确。本方之治情志不畅往往是继发或合并消化系统疾病,且在治疗时多伍他药、如治失眠心烦,多加栀子、黄连等,治忧郁则可合半夏厚朴汤。

学生乙:大柴胡汤治忧郁,可否举例说明。

老师:忧郁既可为他病的继发,又可引发他病。比如男子阳萎,只要年轻体壮,脉实有力,心情忧郁即可与此方疏肝解郁,而不可投以温补。日本汉方考证派大师森立之先生称本方治阳萎百试百效,临床不妨一试。

学生甲:您刚才不是说本方是治肝胆胰病之专方嘛,如何理解这方面呢?

老师:观仲景用大柴胡汤,腹证描述共三条:“心下急”,“心下痞硬”,“按之心下满痛”,可见本方病位均不离“心下”。结合现代医学解剖学知识可知:肝、胆、胰三脏均可部分分布于以剑突下两肋弓夹角内区域,即是“心下”,且这些器官的疼痛多为痉挛性的。而大柴胡汤方中有枳实、白芍,此即“枳实芍药散”可治腹挛痛,仲景原文治妇人“腹痛烦满不得卧”,其中枳实之治,又以心下为目标,枳术汤可证。这就是我的第二点体会:大柴胡汤是天然的解痉镇痛剂。当然在肝胆病方出现黄疸时也是传统的利胆药。大柴胡汤在这方面的临床报道很多,你们可自己去查阅。

学生甲:老师的第三点体会是什么?

老师:第三么,大柴胡汤是天然的胃肠动力药。我们知道西药中胃肠动力药有胃复安、吗丁啉,西沙必利等。中药中大柴胡汤也可与之相比美。我常以本方治胆汁返流性胃炎及食管炎,胃切除后的倾倒综合征。因胃肠的逆蠕动,症见有呕吐。而本方在经文中又治“呕不止”,用半夏生姜治之,且方中生姜用了半斤,而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两。另外,方中的枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。综合来看,大柴胡汤对缓解胃肠的逆蠕动还是有帮助的。

学生乙:随师抄方,发现老师经常以此治肥胖及高脂血症,可以顺便谈谈这方面经验么?

老师:你所说的正是我要谈的第四个体验,即大柴胡汤是天然的脂类代谢调节剂。高脂血症与肥胖虽无腹胀腹痛,但此类患者多体质壮实,属“实胖”之体型。腹部充实,按压有力,如果伴有失眠,心烦等精神症状及便秘者也可用本方。现代药理研究柴胡和大黄都有降血脂作用。其中大黄的降脂作用可能是通过降低脂类在肠中的吸收而实现的。临床运用本方可灵活加减,可加泽泻、山楂之类等,但要久服才能见到效果,一般疗程2个月左右;且一定要控制饮食,这是基础治疗。大柴胡汤降脂减肥,一定要详辨体质。一般而言,其人多颈短肩宽,胸围及肋弓角较大,且腹肌一定要坚实有力。倘若是皮肤色白,皮松肌软,赘肉下垂,动则汗出气喘,神疲乏力的“虚胖”,那是万万不能用本方的。这种情况,多半是黄芪体质,要用防己黄芪汤的。况且大柴胡汤是肌肉的松驰剂,决不能用于松驰的体质,只能用于紧张型体质。

学生乙:大柴胡汤中含大黄,临证是否一定要有大便秘结呢?

老师:那倒也未必。观仲景条文有“下利”反无便秘,且此方又可治菌痢,可见大黄之用在泻热而非通便。仲景用大黄攻下通便多有“大剂,生用,后下”的特点,大柴胡汤用大黄既非大剂,也不后下,显然不是攻下。临床上若大便干可用生大黄,量可偏大;无便秘者,则应量小,可用制品。我曾治一慢性胆囊炎初诊时便溏,服本方后大便反转为正常。另外,现代药理研究也表明,大黄含鞣酸,有收敛止泻作用。久煎则其泻下作用的蒽昆甙被破坏,而鞣酸却不被破坏,此时发挥的却是止泻作用,前人也有用大黄久煎治痢的经验。

学生甲:今天这一课收获可真不少。看来大柴胡汤真值得好好钻研。

老师:是啊!大柴胡汤还有许多东西值得探讨。比如柴胡用南柴好还是北柴好,为什么不加甘草以及煎服法等问题。限于时间,我们今天就讨论到这里吧。

本文摘自《黄煌经方医话·临床篇》