《伤寒论》桂枝各方的临床今用

代发职称论文课题期刊-办理专著专利点击咨询

导读:祝老本文谈了自己对桂枝汤、桂枝加芍汤、小建中汤、黄芪建中汤四方的理解和应用体会,确有未所闻者,尤其是临床应用部分。

经过千余年临床实践验证,有许多处方,疗效显著,而后世医家应用“古方”都有所发展,治疗范围较原著所提示的要广泛。现将自己运用若干古方的体会写出来,供大家参考。

一、桂枝汤

【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣

【原文】在《伤寒论》和《金匮要略》两部书中,应用桂枝汤方的条文共廿五条,现选录数条如下:

1.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

2.太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。

3.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

4.病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

5.病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

6.伤寒发汗已解,半日许,复烦,脉浮数者,宜桂枝汤。

7.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

8.吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

9.妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。

10.产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。注:阳旦汤即桂枝汤。

【方义】桂枝汤的方义,各医家均以“解肌发表,调和营卫”来论。个人体会桂枝汤实为健脾胃、和营卫的强壮剂。调和营卫根于健脾和胃,因为胃主卫,脾主营,从上面引用的原条文来看,7、8、9、10诸条都有脾胃症状。

外邪侵袭人体受病,主要在于内因。《内经素问遗篇·刺法论》说:“正气存内,邪不可干”,《内经素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”,都说明正气不足以抗御外邪而致病。

正气即指脾胃之气,人体虽赖先天之肾气资生,但需后天脾胃之气来滋养。从药物功用来看,桂枝有解肌温经通络作用。药理研究桂枝含有桂皮油,能促进唾液和胃液的分泌,帮助消化。

《本草纲目》载白芍有“安脾肺,收胃气,理中气治脾虚中满”的作用。药理研究白芍能抑制胃液分泌。桂枝伍白芍能调节胃液分泌(前者促进,后者抑制)。

《本草纲目》载甘草用于“温中下气,烦满短气,……缓正气,养阴血,补脾胃”。

药理研究甘草有解痉和抑制胃酸分泌作用。生姜温中散寒,健胃止呕,助桂枝以行卫气。大枣调补脾胃,益气生津,助白芍以和营。桂枝汤中五味药,无一不是对脾胃起作用。

再从桂枝汤变化出的方剂来看,如小建中汤、黄芪建中汤等方也都是温中健脾胃的方剂。因此,我认为桂枝汤之和营卫源于健脾胃,是扶正的强壮剂。

【临床运用】

根据古人用桂枝汤的提示和我对桂枝汤的理解,在临床使用上:

◆对一切因脾胃虚弱所引起的疾病,都可以用桂枝汤为主方。

◆治虚人感冒。

◆夏天还需穿棉衣者。

◆小儿无虫积,但能食而体虚日瘦者。

【验案一】

蔡某,女性,年62岁。

患肺结核已40年,虽结核病灶均已钙化,但气短、咳嗽始终存在。纳食少,每日四两左右。形体瘦弱,夏天仍穿毛衣、毛裤、毛袜,因其极畏风怕冷。1978年2月5日感冒,恶寒,发热38.6°C,自汗,畏风,在室内戴帽尚觉有风吹袭。苔薄白,脉弦紧。

处方:予桂枝汤加苇根30克。只服三剂,热退汗止,已不畏风,食欲大振。

【验案二】

1971年8月,我适在玉田县带同学实习。某日有骆某来诊。其人年50余岁,为玉田县某公社干部。

时届盛暑仍着棉衣棉裤,据云极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱去棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗,因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣,深以为苦。其人平素纳食少,乏力倦怠,尚无其他症状。

我诊为正气虚弱、营卫失调。予桂技汤五剂。五天后又来诊,已不畏风,能骑自行车来,且已脱去棉衣改穿夹衣,汗也减少,嘱再服三剂。约半月后带另一病人来,进门即说:“我就是夏天穿棉袄的人。”是时已着单衣裤,并且说已不畏风也不自汗。

此例似甚平淡,但若不熟知桂枝汤,不详察药性即不会使用桂枝汤治此怪病。他曾服玉屏风散合潜阳止汗剂无效,而服桂枝汤八剂痊愈,使我更增强对古人组方用药要深入学习之决心。

二、桂枝加芍药汤

【处方】桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣本方与桂枝汤药味相同,但白芍用量比桂枝汤之白芍量加一倍。

【原文】本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。

【方义】桂枝汤为健脾胃和营卫之剂,倍加白芍增强缓解腹痛之力。按原条文所论为太阳表证,医反下之,引风寒之邪入里使里不和而致腹满而痛,加倍白芍以和里,大便通畅,腹胀痛自愈。

【临床运用】

◆感冒未解,误用攻下法使腹胀痛者。

◆治平素脾胃虚弱,阴液不足,大便干结,粪下如球者。

◆治结核性腹膜炎腹痛不止者。

【验案】

周某,男性,62岁。

1970年3月患急性肺炎入院治疗,一个月后痊愈出院。此后体力衰弱,纳食甚少,每日不过四两左右。大便每每十余日一行,或服番泻叶或用开塞露始能解下大便,都如球状,颇以为苦。1972年9月初诊,主诉:纳少腹胀,大便难解,每解如球状。患者体质瘦弱,唇暗口干但不多饮,舌质红,脉沉细。

诊断为大病后阴液大伤,肠枯不润。处方以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉:桂枝9克白芍30克 甘草6克 红枣五枚 生姜三片 当归15克 肉苁蓉30克 六剂

二诊:服药一剂,次日大便即下,腹不痛,胀亦消,连服六剂,每日均有大便,但量不多,食欲增,精神好。遂将原方加五倍,研细末,蜜丸,每丸重9克,早晚各一丸。以巩固疗效。

三、小建中汤

【处方】桂枝 甘草 大枣 生姜 白芍 饴糖

【原文】1.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。

2.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。

3.虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。

4.妇人腹中痛,小建中汤主之。

【方义】小建中汤为桂枝汤倍加芍药再加饴糖。饴糖为麦芽糖,味甘,脾欲缓,甘以缓之。药理作用为健胃,滋养强壮剂。桂枝汤本为健脾胃和营卫之强壮剂。综观四条原文可知小建中汤治脾胃虚寒、阴阳失调诸证。

【临床应用】

◆治虚寒型之慢性胃炎。

◆慢性溃疡病。

◆慢性腹膜炎。

◆手术后肠扭转。

◆肾虚之尿频、夜尿多。

◆小儿无虫积之经常腹痛。

◆妇女痛经呕恶。

四、黄芪建中汤

【处方】黄芪 桂枝 白芍 甘草 生姜 大枣 饴糖

【原文】虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。

【方义】黄芪建中汤为小建中汤加黄芪。《本草纲目》载黄芪之功用有“痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔鼠瘘,补虚,小儿百病”。

药理研究,黄芪具有强壮作用以及利尿、抗肾炎、降血压和抗菌(志贺氏痢疾杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌)作用。因此黄芪建中汤为益气、健脾、补诸虚不足之强壮剂。

【临床应用】

◆治一切虚劳,如乏力、自汗、消化力弱诸症。

◆治虚寒型溃疡病。

◆治淋巴结结核有瘘孔或未破溃者。

◆手术后伤口久不愈合者。

◆下肢溃疡。

◆肛门周围炎。

【验案一】

张某,女性,年42岁。

患者于1976年3月30日因胃脘痛来我院内科诊治,复于1977年11月因胃脘痛剧烈、排柏油样大便,再度来诊。是时大便潜血(+++),做钡餐造影及胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡,外科会诊拟动手术,因故未作。

曾服中药治疗,效果未显,于1978年2月16日来中医科诊治。主诉胃脘痛已两年,屡经中西医治疗未见显效,近日胃痛加重,呃逆,吐酸,食少便溏,腹胀肠鸣,睡眠不实,手足冰冷,面色(白光)白,胃脘部喜按,得温则疼痛缓解。舌质淡,苔薄白,脉弦滑。

中医辨证为脾胃虚寒,立法为温中和脾胃,予黄芪建中汤加良姜、香附、川楝、元胡、白芨、半夏粬。服五剂后于2月28日再诊,自云胃痛大减,两年来未如此舒适过。遂照原方再服十剂。3月10日来三诊,胃痛基本消失,纳食好,大便正常,面色亦有改善,精神旺健。惜未再做胃镜检査。

【验案二】

郭某,男性,40岁。1963年8月初诊。

主诉为患下肢溃疡已4年,诸方治疗无效,经友介绍来诊。当时检査两下肢,左下肢皮肤黑紫,面积很大,内踝上7厘米糜烂一片,出黄水。右下肢皮肤暗褐,尚无溃疡面。疼痛而痒,尤以行走为甚,除纳食少、身乏力之外,无其他症状。舌淡暗,脉沉细。

诊断为气虚血瘀,经络瘀阻。

处方:黄芪24克 桂枝15克赤白芍各15克 生甘草6克 刘寄奴12克 鸡血藤24克 苏木9克牛膝9克 六剂

二诊:服药两剂反而疼痛加重,溃疡面出水甚多,服至六剂疼痛减轻,仍流黄水。守方十剂,再加外用药粉大黄、黄柏各30克,研细末外敷。

三诊:服药十剂疼痛大减,走路亦不觉胀痛,溃疡面已不出水,但痒甚。原方加荆芥穗、防风各三钱,再服十剂。外用药照旧。

四诊:溃疡面已平复,不出水,皮肤颜色由四周转淡,基本不痛。原方再服二十剂。外用药面调香油如糊状,外敷。

五诊、六诊、七诊均照原方,溃疡面愈合,右下肢皮肤恢复如常,左下肢皮肤转为暗褐色,面积缩小至三横指大。除有时皮肤轻度瘙痒外,别无不适。总计治疗两个半月基本痊愈,将原方改为丸药常服。

来源:《中级医刊》1979年第1期