学习经方应重点关注辨证准确率

代发职称论文课题期刊-办理专著专利点击咨询

2021年4月16日,马家驹老师应邀通过网络和大家分享了太阳病的麻黄汤方证。摘录部分内容:

今天的题目是太阳病麻黄汤方证,今天是第2次课,上一次课的课程大家忘记了吗?在上一节课当中提到了,临床当中,我们作为中医内科大夫,大多时候是给患者开出一张处方,方从法出、法随证立,所以在临床所有环节当中,辨证才是至关重要的。如果辨证错了,你后面的立法,包括处方通通都是错的。因此我们提出来一个观点:在学习过程中70%的精力,应该放在如何提高辨证的准确率上面。如果跟随名老中医学习,也要知道学的是什么?不是学名老中医的某一个经验,也不是学他的某一个方或者药,而是要学临床背后的辨证。诊断的准确率提高上来的话,就要缩短辨证时间。举个例子,你半个小时才能看一个人,但有的老先生在保证准确率的前提下,5分钟就看一个人,谁的水平更高?肯定是又快又准又稳的人水平才会更高。所以一定要记住,70%的精力应该放在提高临床辨证水平上。

再看一个案例。这是我们科之前一个反复住院的患者,2019年2月份发微信给我,说今天他感觉感冒了。什么表现呢?感觉身体浑身发冷,但不发烧。表证一定发热吗?表证不见得发热,我们说表证常见发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧,但反过来说,不是每个人的表证,必然见上面症状的,很多症状是可以不见的。就像条文当中说的,或已发热或未发热,这个人就觉得身体冷,但是不发热,他说家里有感冒清热颗粒、板蓝根,还有银黄颗粒,他的意思是问我吃哪种药比较好,能够帮他缓解症状。当时他就已经在我们科约床了,准备再次住院。当时也没有进一步详细问,通过什么判断?

第一,今天觉得感冒了,说明发病时间相对比较短,属于急性的外感的。症状以身体浑身发冷、恶寒为主要表现的,我们就可以认为不管怎么样,必然存在表证,表证治法就是解表。解表得选具有解表作用的方、解表作用的药,他提供的三个药,感冒清热颗粒、板蓝根和银黄颗粒。板蓝根、银黄颗粒是没有发汗解表作用的,因此就给他推荐服感冒清热颗粒。

服感冒清热颗粒的目的是为了解表发汗,所以一些辅助能够达到汗出的方法,就可以采用。大家想想,自己感冒发烧的时候,你会用什么办法?第一,你是不是会把屋子弄的暖暖的,甚至穿两件厚衣服,或者躺床上盖被子,都是一个很好的办法。第二,为了更好的发汗,剂量适当大一点。如果剂量过小了,你吃两顿三顿才能达到汗出,岂不是太耽误事情了吗?所以剂量偏大一点。第三、趁热服药,服完药之后你喝点热稀粥或热水,也是让身体暖暖的,同时提供汗源。

这个办法最早出自《伤寒论》第12条桂枝汤方后注。啜热稀粥一升余。喝热热的一碗稀粥,注意不是稠粥,目的是以助药力。你想一大碗热稀粥的主要成分是什么?主要成分是一大碗热水,一方面给你发汗提供了汗源,再者一碗热水喝下去,让你身体暖暖的,让你的皮肤的腠理容易开泄出汗。所以有热稀粥就喝热稀粥、没有热粥就喝热水,也可以达到类似效果。同时盖被子睡觉,也都是给自己提供一个温暖的环境,让腠理毛孔更容易开泄,汗更容易出来。以上方法的目的是以助药力,达到让身体微微的汗出一次。就像桂枝汤条文当中说的,要达到遍身漐漐微似有汗者益佳。遍身,就是从头到脚都微微的汗出,这是最佳状态。如果是局部汗出,比如但头汗出、剂颈而还,都不是我们所想要的。但是要注意,不能发大汗,不可令如水流离,病必不除。

后来发消息说病好了,说他用了4袋感冒清热颗粒,我们知道感冒清热颗粒的说明书上写的,一次一袋,一天两次。大家想如果你真正的一个表证外感了,你按照一次一袋、一天两次的频次去服药,能达到发汗、解表的效果吗?是达不到。所以真正解表的时候剂量都要偏大一点,这个患者依从性很好,他直接用4袋感冒清热颗粒,剂量偏大,同时还用了两片姜煮了点姜水,冲服的感冒清热颗粒,吃完药就睡觉了,睡觉的时候出了点汗,晚上没觉得什么太多感觉。今天早上起床时,就觉得身上暖暖的。同时后腰不疼了,那说明在昨天感冒的时候,一边觉得浑身冷,一边还有腰疼,都是支持表证的诊断。汗出表解了,腰痛自然也缓解了,就不去住院了。

这样的案例,日常生活中到处都能见得到的。那么这个医案反映的什么思维?就反映了临床当中辨别病位的重要性。如果你能辨认出是表证,辨认出表证之后,治法就是惟一的汗法,发汗主要是麻黄、桂枝,剩下的就是选择麻黄类方还是桂枝类方的问题了。再看有汗还是无汗?无汗用麻黄、有汗用桂枝,分别是麻黄汤、桂枝汤为代表的。可以说一旦诊断明确了,临床70%的工作就完成了,方子大体就确定了。