叶天士用小柴胡法

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能成为很多医家案头必备书的医案类书极少,《临证指南医案》是其中一本。

能做到“常读常新”的医案类书极少,《临证指南医案》是其中一本。

通读《临证指南医案》的医家不多,但对其中一部分医案反复读过多遍的医家不少。

如果快速去读《临证指南医案》,常常会觉得很累;如果某个闲暇去细细品读其中一、二案,会觉得很是享受。

我们反复阅读、研究《伤寒论》,是因为我们总也读不透。同样的道理,我们反复阅读、研究《临证指南医案》,也是因为我们总也读不透。而在这想读透而总也读不透的过程中,就是在获得,在进步。

《临证指南医案·疟》:“翁,脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮。治在少阳。青蒿、桑叶、丹皮、花粉、鳖甲、知母。”

如果不知道这是“叶案”,我们绝不会认为这是一则好案。

即便知道这是“叶案”,乍读之下,也绝看不出此案好在何处。

有人读懂了此案,这个人是后学吴鞠通。

《温病条辨·中焦篇》第八十三条:“脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之。”“青蒿鳖甲汤方(苦辛咸寒法):青蒿三钱,知母二钱,桑叶二钱,鳖甲五钱,丹皮二钱,花粉二钱。水五杯,煮取二杯,疟来前,分二次,温服。”

读至此,有人会说,此条是吴鞠通对叶天士医案的原案抄袭。

可贵的是,吴鞠通对此条的注解。

“少阳切近三阴。立法以一面领邪外出,一面防邪内入为要领。

小柴胡汤以柴胡领邪,以人参、大枣、甘草护正。以柴胡清表热,以黄芩、甘草苦甘清里热。半夏、生姜两和肝胃,蠲内饮,宣胃阳,降胃阴,疏肝。用生姜、大枣调和营卫,使表者不争,里者内安。清者清,补者补,升者升,降者降,平者平,故曰和也。

青蒿鳖甲汤,用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药者,小柴胡原为伤寒立方,疟缘于暑湿,其受邪之源,本自不同,故必变通其药味。以同在少阳一经,故不能离其法。

青蒿鳖甲汤以青蒿领邪,青蒿较柴胡力软,且芳香逐秽开络之功,则较柴胡有独胜。寒邪伤阳,柴胡汤中之人参、甘草、生姜,皆护阳者也。暑热伤阴,故改用鳖甲护阴。

鳖甲乃蠕动之物,且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致,故以姜、半通阳降阴而清饮邪;青蒿鳖甲汤以邪热伤阴,则用知母、花粉以清热邪而止渴。丹皮清少阳血分,桑叶清少阳络中气分,宗古法而变古方者,以邪之偏寒偏热不同也。此叶氏之读古书、善用古方,岂他人之死于句下者所可同日语哉!”

吴鞠通在“凡例”中明确指出,之所以在条文下自行注解,是“免后人妄注,致失本文奥义。”试想,如果没有自注,后人是很难作出如此精彩的注解的。

参照注解我们可以作如下推演:

面对患者,脉症合参,辨为暑湿为疟、少阳病,治疗当“一面领邪外出,一面防邪内入”,选用小柴胡汤法。

小柴胡汤为伤寒而设,寒邪易伤阳气、停痰饮;但此为温病,热邪易伤阴津,入阴血。故不用辛燥力大之柴胡(与青蒿相较而言)领邪出表,而改用芳化力软之青蒿;不用甘温之人参、甘草护阳气,改用咸寒之鳖甲护阴血;不用辛燥之半夏、生姜通阳祛痰化饮,改用寒润之知母、花粉清热养阴生津;不用苦燥之黄芩清里热,而改用柔润之丹皮、桑叶清少阳气血之热。

一个医生,在诊疗过程中能做到如此思考、如此变通,并不是一件容易的事,而叶天士做到了。

叶天士告诉他的弟子们:“治病当活泼泼地,如盘走珠耳。”当指此而言吧。

作者/高建忠 

山西中医学院附属医院