中医问诊单

2016年10月21日15:44:35 发表评论

请将以下内容复制后,贴到新话题的内容中进行修改(没有的症状或看不懂的删掉)。
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标题: (请用病名或症状做标题) 
1、请详细填写下列条目
性别: 男    
生辰(生日,必填) :
籍贯(或居住地): 
婚否: 未婚   已婚 
职业: 
身高: 
体重: 
腰围: 
肤色(请描述皮肤是什么颜色) :
主要症状(请详细描述,以便先生诊断):

发病经过(请详细描述): 

西医病名: 
是否长期用过激素: 
是否大量用过消炎药: 
是否做过内脏手术: 

2、请仔细选择下列部位身体状态(可自己补充) 
脉(左):快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉   松   紧   停顿   时快时慢   
脉(右):快   慢   有力   无力   粗   细   浮   沉   松   紧   停顿   时快时慢   
面: 红   黄   白   黑    
眼: 瞳仁色灰   白睛色青   色黄   有血丝   有瘀斑   有隆起   有黑点   眼下色青   眼皮肿     
舌: 肥大   瘦   尖红   滑湿   有齿痕   干   苔腻   黄苔   白苔   中有裂纹   舌下筋脉曲张     
齿: 整齐   龃龉   有缝   颜色   大   长   齿痛   活动   有斑   无力     
耳: 鸣   聋   痒   痛   流水   左   右     
目: 干涩   昏花   眩晕   流泪   痛   痒   左   右     
口: 苦   干   酸   无味   溃疡   流涎 
鼻: 不通   流涕   凉   热   左孔   右孔     
咽: 干   痛   痒   吞咽困难 
胸: 满   闷   胀   痛   骨痛   热    
乳: 胀   痛   增生   肿块   左    
胁: 胀   痛   热   凉   左    
腹: 胀   满   痛   肿    
外阴: 肿   胀   痛   热   凉   如烧   坠胀   挛缩 
心和心跳次数: 烦   悸   慌   紧   痛   凉   热   跳快 
心下: 满   闷   堵   胀    
胃: 胀   痛   满   酸   凉    
头: 痛   晕   麻   木   昏   沉重 
项: 僵   痛   酸重   不能转动 
肩: 痛   凝   沉重   萎缩   凉   热   左    
臂: 痛   麻   木   胀   酸   颤   凉   热 左   右     
手: 凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛 萎缩   左   右     
背: 痛   酸   重   胀   凉   热   左    
腰: 酸   重   痛   胀   凉   热   左   右 中间     
腿: 痛   酸   重   麻   木   肿   胀   僵 软   凉   热   左   右   内侧   外侧     
膝: 痛   肿   凉   热   软   骨痛   无力 左   右     
足: 痛   胀   麻   木   软   凉   热 左   右     
足跟: 痛   凉   热   麻   胀   左    
足趾: 麻   痛   胀   凉   热   左   右   (请注明部位)

3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选,请详细选择)
饮: 多   少   喜凉   喜热   喜温   喜酸   喜辣   喜苦   喜咸   喜甜     
食: 多   少   喜米   喜面   喜粥   喜油腻   厌油腻 
睡眠: 多   少   失眠   多睡   多梦   易醒 
大便: 干   湿   粘   便秘   失禁   色黑   色黄   色白 溏泻   一日一次   一日数次   数日一次     
小便: 多   少   不畅   不禁   色黄   色白   次数多   次数少     
房事: 有   无   多   少   阳亢   阳痿   早泄   手淫   曾堕胎     
月经(女性患者) : 有   无   先期   后期   多   少   暗   红   淡   浓稠   清稀   有血块   痛经   漏泻     
白带(女性患者) : 有   无   多   少   白   黄   腥    
 
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热   出汗   怕冷   怕风   怕热   哮   喘   咳   气短   有痰   打嗝   呕逆   恶心   腹泻   便血   尿血   吐血   鼻血   牙龈出血   烦躁   肢体震颤   肢体僵硬   乏力倦怠   头重脚轻   少气懒言   嗜卧   厌卧   半身不遂   时冷时热   长期低烧   淋巴节肿大   胸骨刺痛   站立觉累   静脉曲张   骨发空   骨发热   梦遗   早泄   阳痿   不孕   

5、七情何者为重
喜悦   愤怒   忧郁   思虑   悲伤   恐惧   惊悸  

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