诊断治疗妇科病临床当重腹诊

2021年5月16日16:27:45诊断治疗妇科病临床当重腹诊已关闭评论

●望腹主要是观察腹部形状的隆起或下陷,皮肤的滋润或枯萎等方面的情况。一般下陷者多虚,隆起者多实。

●闻腹是用听觉来察知腹部的声响,如肠鸣、矢气、胎声等。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》所说:“胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也”,也属于闻腹的范畴。

●问腹是询问患者腹部是否有胀满、疼痛等症状,其特点如何等。例如,腹痛有在气在血,属虚属实的区别,其疼痛的性质、特点各异,治法亦迥然有别。

●切腹即以手掌(手指)密切接触腹壁,以检查腹部坚软温凉,有无压痛或癥块等。《内经》有鼓、按、推、循等多种手法。

天津中医药大学教授哈荔田(1912-1989),是我国著名中医妇科学家。他在临床中注重运用腹诊,指出腹诊是切诊的重要组成部分,在妇科临床有特殊意义。笔者现简要介绍其腹诊理论如下。

因妇女胞宫位于小腹正中,为行经和孕育胎儿的器官,其与冲任督带,特别是冲任二脉关系极为密切。冲脉起于胞中,循会阴而上于气街,并少阴之经脉,夹脐上行至胸中而散,与任脉会于咽喉,而络于唇口。

在生理上,当女子发育成熟后,脏腑气血俱盛,血海盈满,下行则为排经和养育胎儿的物质基础,上行则化为乳汁。在病理上则表现为胸膈滞塞,气逆不顺,腹部掣引挛急,以及月经不调、经闭、崩漏、乳少等。

任主胞胎,为人体妊养之本,其脉亦起于胞中,出于会阴,经毛际,沿腹正中线上行,通过胸、颈,循面而入目。在生理上总司一身之阴经,任脉气通,可促成孕育。在病理上多表现为元气虚弱的病证,如疝气、带下、少腹肿块、月经不调、流产、不孕等。

故此,腹诊对于查知冲任气血的盛衰,经、带、胎、产等方面的生理功能、病理变化,具有特殊意义。

【胸胁部】

胸胁部包括胸、膺胸、胁、季胁等部分。妇科则主要检查天突、乳、胁等部位。

天突

天突是任脉的腧穴,据民间经验,天突有动脉感的妇女多为妊娠的一种征象。此处动脉感,可为自觉现象,医者亦可用指触摸到,脉动明显者肉眼可见。此法用于临床确实有效。

乳房

乳房属于胃经,乳头属肝经。在青春期以后,乳房发育不良,或萎瘪平塌者,多与先天不足,肾气虚弱,气血不充有关。乳房胀痛,按捏有抵触感,多为肝气郁结,其证属实,常见有月经不调、痛经或不孕症等。乳房柔软无胀痛感者,多属气血俱虚,常伴见月经过少,色淡等症。妇女停经,乳房膨胀,乳头色褐的,为怀孕征象。

一般说来,胁部症状可有疼痛或胀满的表现,而胁痛的性质有胀痛、刺痛、隐痛、灼痛之别,病因有内伤、外感之分,发病有虚实寒热之异。

胁肋胀痛

多由气郁痰凝,脉络阻塞所致。肝气郁结者,医者以手指自肋弓下,沿前壁里侧,向胸腔按压,可觉有抵抗感,轻轻按抚则嗳气频作而自觉舒畅,并兼有胸闷,纳减,胀痛常随情志变化而增减,多见于月经不调、痛经、带下等病;痰入肝经者,按之有膨满感,同时有压痛,常兼有头晕,肢麻等症,多见于月经量多、色淡,或带下黏浊等。

亦有因肝经虚寒致胁肋胀满者,则内部按之空虚而无抵抗感,多兼见气急,视物模糊,脉象迟弱等症,可见于痛经、月经过少、不孕、带下等。

《济阴纲目》引《妇人大全良方》云:“产后两肋胀满气痛,由膀胱宿有停水,因产后恶露不尽,水与气相搏,积在膀胱,故令胁肋胀满,气与水相激,故令痛也。”说明产后膀胱停水也可令胁肋胀痛。

胁肋刺痛

多因血瘀停留所致,特点为疼痛如刺、按之痛剧,但轻加按摩则略感减轻,疼位固定,或胁下有癥积,常见于痛经或月经过少、闭经等病。

《金匮要略》云:“胸胁满,如结胸状”,多是瘀热互结于肝经的指征。胁肋灼痛,多为肝郁化火,或湿热郁滞肝经所致,按之痛不减,常兼有头晕,耳鸣,口苦等症,可见于月经先期、月经过多、崩漏、带下等。

胁肋隐痛

多按之觉舒,按之柔软而无紧张感,多由肝肾阴亏,水不涵木所致,常兼有头晕目眩,口干烦热等症,多见于月经先期量少或崩漏等。

此外,肝血虚也可表现为胁肋支撑胀满的特征,如《素问•腹中论》说:“有病胸胁支满者,妨于食,病至则先闻腥臊臭,出清液,先唾血,四肢清,目眩,时时前后血……病名曰血枯,此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。”说明血虚肝伤,肝血枯涸不荣,可见有胸胁支满。

【腹部】

腹部泛指胃脘以下,耻骨以上的部位。范围较广,包括内脏亦较多,一般可划分为上腹(属太阴)、脐腹(属少阴)、少腹(属厥阴)、小腹(脐下属冲任奇经)等不同部位。

在妇科疾患中,较常涉及脐腹、小腹、少腹等部位。检查腹部多取仰卧位,令患者下肢伸直,轻轻振腹以测其感,然后屈膝,或侧卧,使腹部肌肉松弛缓和,以便系统地进行腹部望、闻、问、切、按等方面的检查。

望腹

主要是观察腹部形状的隆起或下陷,皮肤的滋润或枯萎等方面的情况。一般下陷者多虚,隆起者多实。如妊娠气血亏虚,不能养胎,可见腹部松弛下陷之象,多为胎萎不长,或胎死腹中。

《金匮要略•妇人杂病脉证并治》曰:“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也。”又如妊娠腹部隆起,腹大异常,多为胎水肿满,羊水过多之证。南宋医学家陈良甫说:“妇人胎孕至五六个月,腹大异常,胸腹胀满,手足面目浮肿,气逆不安,此由胞中蓄水,名曰胎水。”《备急千金要方》记载通过望妊娠腹形以辨别男女胎,谓:“女腹如箕,男腹如釜。”

此外,皮肤滋润者气血尚盛,枯燥者津血已伤,肌肤甲错者,多为瘀血内结,可见于闭经。望任脉之凹凸可辨气之盛衰等等,皆属于望腹的内容。

闻腹

主要是用听觉来察知腹部的声响,如肠鸣、矢气、胎声等。如《妇人大全良方》曰:“妊娠四五月后,每常胸膈间满痛或肠鸣,以致呕逆减食。此由忿怒忧思过度,饮食失节所致。”《妇人大全良方》《经效产宝》尚有“妊娠腹中钟鸣、妊娠腹内儿哭”的记载。

张山雷认为“妊娠腹中啼声,确是时或遇之”是胎动不安的表现。另如《金匮要略•妇人杂病脉证并治》所说:“胃气下泄,阴吹而正喧,此谷气之实也”,也属于闻腹的范畴。

问腹

主要询问患者腹部是否有胀满、疼痛等方面的症状,其特点如何等。例如,腹痛有在气在血,属虚属实的区别,其疼痛的性质,特点各异,治法亦迥然有别。

例如《金匮要略•妇人产后病脉证并治》有产后腹痛的记述,如“产后腹中痛,当归生姜羊肉汤主之”,“产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之,”“产后腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之”。

以上均为产后腹痛,但以腹中绵绵而痛,且喜温按者,为血虚血寒,治用当归生姜羊肉汤,养血散寒、温中止痛;腹痛烦满不得卧者,为气滞血瘀作痛,治用枳实芍药散,行气和血止痛;少腹坚痛,或按之有硬块者,为恶露之痛,下瘀血汤主之。

《金匮要略•妇人杂病脉证并治》曰:“妇人六十二种风,及腹中血气刺痛,红兰花酒主之”,是问腹痛性质,以区别证治。同时尚应询问腹痛与经、带、胎、产的关系。

《景岳全书•妇人规》有:“经行腹痛,证有虚实……此当于形气禀质兼而辨之,当以察意,言不能悉也。”等记载,根据腹痛之在经前经后,喜按拒按,以及对冷敷热敷的喜恶等特点,以分辨其证候的虚实寒热等类型,在诊断上有一定指导意义。

切腹

切腹是腹诊的主要内容,切腹即医者以手掌或手指密切接触腹壁,以检查腹部的坚软温凉,有无压痛或癥块等。有关切腹手法的运用,《内经》有鼓、按、推、循等多种手法,可单用,亦可合用。

切腹时,先对腹壁作一般观察,如腹壁的紧张度、弹性,以及有无压痛、癥块等。一般说来,正常腹壁肌肉坚软适宜,皮肤滋润光滑,温度正常,小腹略隆于大腹,脐眼凹入,体肥者腹壁应丰满而柔软,体瘦者应较下陷而微硬。已婚经产妇女,应较未生育者松弛。

之后应按脐部及两侧,以候冲任之气的盛衰。一般凡按脐中及其周围,觉有动气应手,与寸口脉相应者,为脏气健旺;动而微弱,一息一二至者为冲任气虚;动而沉迟,为命门火衰;数而有力,为冲任壮热。

切腹时,临床每需根据不同的目的,而有不同侧重的检查。如闭经或痛经,应按其小腹有块无块,如有块则可通过循抚接触,了解其大小、形状、硬度以及喜按拒按等,以辨识其性质。如按之坚硬,推之不移,按之痛甚为血瘀;按之有包块,推之可移为气滞。

同时还应注意包块与妊娠的区别,如日本医家后藤艮山说:“妊娠与血块易混,然块者顽固沉着,无发扬之势。妊娠者,凝结温然,有润泽之气。”同时,“讯之妇人夜阴快寢后,小腹勃然突起者,娠也”。另以右手循鸠尾穴,轻按而下至脐,左手自耻骨微向上推,则脐下当子宫部位,有物起于指下,隐隐有力即为妊娠。

若痛经或闭经,按腹无块,则应查其有无压痛,喜按拒按,以辨别病证的虚实情况。如张石顽所说:“凡痛,按之痛剧者,血实也;按之痛止者,气虚血燥也;按之痛减而中有一点不快,虚中夹实也。内痛外快,为内实外虚;外痛内快,为外实内虚。”