五苓散的功效与作用_中医十大名方:五苓散的真正方义!

2017年2月13日15:49:00 发表评论
源自《伤寒杂病论》的五苓散,是中医十大名方之一,具有温阳化气、利湿行水的功效。流传至今,五苓散依旧备受宠爱,后世对此方的评价也甚高,也可谓是中医众方中一个出类拔萃的方剂。但五苓散真正的方义,很多人却未真正全部领悟,又或有偏差!比如今天要分享的这篇文章,作者就认为五苓散并非表里同治,具体是怎么回事?一起来学习吧!

从五苓散的药物组成来看,方中有桂枝,会让人联想到发汗解表,但是从原方的药物重量计算,全方药物共重96铢,桂枝重12铢,每服方寸匕(约6克),即12/96×6=0.75g,不到1克桂枝,怎能做到辛温发汗?而且,纵观整个《伤寒论》,似未见用单味桂枝来发汗解表的例证,假如单味桂枝能解表,为何要设立桂枝汤、麻黄汤?

既然五苓散未能发汗解表,为何学术界普遍认为五苓散能治蓄水兼表证?这要先从原文分析。

一、五苓散在《伤寒论》原文是否有兼表证

五苓散条文见《伤寒论》第71至74条,以及386条。一般认为第71至74条是表里同病,而386条的霍乱是否有表证还没有定论,因此,后世把五苓散的应用概括为“有表证可用,无表证亦可用”。本文讨论五苓散能否治疗表证的问题,将集中讨论第71至74条内容(以下简称四条条文)。

不少注家认为四条条文所指的是蓄水兼表证,如成无己说,“五苓散和表里、散停饮”;刘渡舟说,“证为膀胱蓄水兼表邪,故予五苓散表里双解”;陈亦人说,“病机仍是(指74条)蓄水兼表,所以治疗同样使用温阳化气利水和表的五苓散”。各版教材亦持同样观点。对于四条条文是否兼有表证,历来虽无大异议,但深入研究《伤寒论》发现,这几条原文似乎并不一定兼有表证。

蓄水兼表的相关条文包括71条,“若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”;72条,“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之”;第73条,“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之”;第74条,“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”四条条文中,可以反映表证的证候包括脉浮、微热、汗出三个症状,但这三个症状所反映的也不一定是表证。参看猪苓汤的条文,第223条:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。”其中的证候表现,跟第71条所说的十分接近,只是微热与发热、消渴与渴欲饮水的不同,临床上难以鉴别。两条文文字相似,却没有人说猪苓汤能够治表证,因此,单看这些证候,是不能说明第71条是兼表证的。

五苓散有表证的论据是什么?以下逐一讨论:

1.以方测证

五苓散中有桂枝,因而猜想能够解表,但这点实在费解,桂枝在方中用量极少,是没可能起发汗作用的。桂枝亦非一定是解表药,正如冉雪峰说:“各家见有桂枝,即扯向太阳,见有大黄,即扯向阳明,经论旨意毫未领略。”桂枝在五苓散中是起温阳化气作用的,而非发汗解表。

2.条文开首的“伤寒”、“中风”等词

第73条五苓散证一开首说:“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。”因此,或以为这即是“太阳伤寒”。但实际上,在《伤寒论》中的“伤寒”、“中风”等词,多是指病情一开首的来路,而非直接等于该条的病名。例如《伤寒论》第38条的大青龙汤证一开首说“太阳中风”,但显然大青龙汤证并不属于“中风”。其后第39条即说“伤寒,脉浮缓”,假若是典型“伤寒”应当见“浮紧脉”,显然此证亦非典型“伤寒”。又如第99条一开首即说“伤寒四五日”,没有经过误治而选用了小柴胡汤,可知“伤寒”是就病情来路而言,并非指太阳伤寒。因此,不能拘泥于病名,而应从脉证判断条文病机。

3.小便不利

一般认为,五苓散证中出现小便不利是因为邪从太阳经入腑,因此可有太阳表证存在。但小便不利明显不是表证必然的表现,而且在《灵枢·病本》提到,“大小便不利,治其标”,《素问·标本病传论》又说,“大小不利治其标”,“间者并行,甚者独行”。仲景重视经典,定当遵守这些基本戒律,在小便不利的急重情况下,仲景岂有表里同治之理?即使有表证,也必遵从先里后表的原则。

4.从上下文推断

例如,猪苓汤证在阳明病篇,第223条和第221条、222条的五个“若”字,正是讨论阳明热证的五种不同类型,所以猪苓汤证除了本身证候外应还有“身热,自汗出,不恶寒反恶热”的表现。五苓散在太阳病篇,因此可兼有太阳表证。但是这样的推论没有必然性,仔细研究五苓散在太阳病篇的上下文会发现,按照条文顺序,自麻黄汤证治讨论结束后,从61到70条分别讨论了十个方证,都是误治变证的治疗,然后讨论五苓散的四条条文,之后再从75到82条继续讨论变证的治疗,提出了四个方证,这样看来,似乎五苓散也是属于变证而不兼表的可能性较大,这样比较符合文章的结构。

事实上,《伤寒论》在第58条前已经把整个表证的证治完整地进行了讨论,剩下的太阳病篇条文,大部分都没有兼表证(58条后除五苓散外,还有可能是表里同治的方剂是桂枝人参汤和桂枝新加汤,但据笔者考证,此两方亦非表里同治。纵使有表里同病的条文,仲景会严格按照先后缓急的原则进行先表后里,或先里后表的方法治疗,却没有表里同治的方法,为什么唯独五苓散不按照先后缓急的原则治疗?这并非仲景惯用的方法,五苓散属于单纯治里之剂更为合理。

5.关于“有表里证”

第74条写明“有表里证”一句,是五苓散有表证较直接的论据,但并不代表五苓散的治法在于解表。74条前段所说的“中风发热,六七日不解而烦,有表里证”,“表证”是指前段太阳中风“不解”的概括,但是,由于本条所说的证情属于“急证”,本条说“水入则吐者,名曰水逆”,而在后文76条又说,“发汗后,水药不得入口,为逆,若更发汗,必吐下不止”。显然,这种病情不可再用发汗解表,由于“水药不得入口”则难以治疗,因此,急当先治其里,是分清表里先后的治法。类似表里同病而先不治表的情况,例如91条见“下利清谷不止,身体疼痛”,当先里后表,124条的抵当汤证亦属一例,因此不能因条文中说表证不解,即说其方目的在于解表。

6.从方后注

五苓散方后注云:“以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。”一般认为,这是类似桂枝汤的啜粥发汗方法,其实并非如此。首先,这里的“白饮”,有认为是米汤,也有认为是白开水,这是还有争议的。但不管怎样,“白饮”肯定是与“热稀粥”不一样,否则何不用同一个术语来表达?可知一般解释“白饮的功能与桂枝汤啜热稀粥的意思类似”是不完全的。

桂枝汤证的啜热稀粥方法最少包含着两层次的意思:一是热,通过粥的热力以助发汗;二是粥,通过吃稀粥而养胃气,补营卫化生之源的脾胃而助发汗。理中汤方后注云,“饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被”,就是这个意思。但白饮没有要求是热的,也没有米粥来养脾胃,因此不能同日而语。因为五苓散是散剂,而原文特别写“以白饮和服”,看来白饮的主要功能只是送服药散而已。

另外,据裴永清教授所指:“此处的‘汗出愈’,与麻桂等方解表时的‘汗出愈’,其含意是迥然不同的。它并非指表邪从汗而解,而是通过‘多饮暖水’后见到出汗,来判断病人的水饮已由三焦膀胱气化复司而解。换言之,汗出是三焦和膀胱气化复司的外在征兆。”此可论证五苓散的方后注并非指解表而言。

综合以上六点,五苓散证四条条文之中,71~73条兼有表证的论据并不充分,而即使74条是兼有表证,仍不代表五苓散的治法目的在于解表。

二、五苓散证的病机

如果五苓散证的脉浮、微热、汗出不是表证,其病机应该是什么?这可以从桂枝去桂加茯苓白术汤得到启示。《伤寒论》第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条虽有去桂和去芍的争议,但现代对此条文渐有共识,认为本条应属太阳病的类似证,如第七版《伤寒论》教材即持这观点,把条文收进类似证内。《伤寒论临床学习参考》认为本条的病机应属水停阳郁,而《伤寒论讲义》则称为“水气内停兼太阳经气不利”,因而出现类似于太阳病的表现,但实际上病已经不属表证。

桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成跟五苓散类似,皆有茯苓和白术,而水气内停也可以出现类似太阳表证的证候,其中的“翕翕发热”,更与五苓散证的“微热”相近。也因为水气内停,郁遏阳气,阳气鼓动抗邪而出现脉浮。唯一不同的是,本方证无汗,《伤寒论》第74条五苓散证有汗出,二者有何不同?汗出一证,寒热虚实皆可见,并非表证所独有,单看汗出实难辨其属性。桂枝去桂加茯苓白术汤的无汗是因为水停阳郁在表,郁滞较重引起的,因全方专攻利水而不用桂枝。五苓散之有汗,不一定是表证汗出,也可以是水停于里,阳气郁滞,正气抗邪,阳气蒸腾而汗出,就如五苓散方后注云“汗出愈”的道理,也如《伤寒论》152条的十枣汤证,表已解,水邪外攻,可出现漐漐汗出。

因此,五苓散证所见的脉浮、微热、汗出,是因为水停阳郁所致,并非兼有表邪,这正与苓桂剂的一般病机符合。另外,苓桂剂类的方中,均用桂枝,而且剂量也较五苓散要大,却没有一方被认为能够表里同治,再次助证用五苓散的目的不在解表。

三、有表证能否用五苓散的讨论

虽然五苓散不能从发汗而解表,但历代众医家均认为五苓散能够表里双解,而且在查阅医案的时候,的确偶尔会看到五苓散治疗表里同病的报导,究竟是什么原因?实际上,五苓散治疗非表证的病案甚多,但治疗表里同病的病案却极少,这又是为什么?这是因为临床上兼表的情况较少,还是它们治疗表证的功效较差?

从《伤寒论》的原文来看,五苓散在霍乱病篇中的用法,确实是用于表里同病的证情,只不过其用药目的肯定不在于解表,要吐利止后再用桂枝汤。但是,是否有可能在服用五苓散后表证亦能同时解决?我们可以从小柴胡汤得到启示。

1.小柴胡汤的解表机理

《伤寒论》第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”这条是三阳合病的证治,身热恶风、项强是太阳的表现;颈强、胁下满是少阳的表现;手足温而渴一般认为是阳明里热但还没到肠腑燥实的表现,但也有认为“手足温”是太阴病的“手足自温者,系在太阴”。不管怎样,本条肯定是表里同病而治在少阳,用小柴胡汤。

小柴胡汤为什么能够治疗三阳同病、表里同治?《伤寒论》第230条说:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”这条也是治疗少阳与阳明同病,用小柴胡汤治疗,而后段文字说明了小柴胡汤的作用机理,是因为小柴胡汤能够疏利上下二焦,因而三焦气机通畅,津液输布正常而表里得解。这里的“身濈然汗出而解”,并非发汗解表的发汗,一般说“濈然”是“突然而且持续的流水貌”,这跟发汗解表中的“全身微似有汗”的微汗虽类似但不完全相同。同时,这又不等于208条阳明腑实证因为热逼于外的“手足濈然汗出”,也不同于191条阳明中寒证因为虚不敛津的“手足濈然汗出”,因为这两者均是病理性的汗出,汗出也局限于四肢。第230条所指的汗出,是生理性的,表示病情向愈,并非治疗方法。

仔细分析230条“身濈然汗出”的机理,其是由于“胃气因和”引起的,这条条文本身是有次序性的。首先,因为小柴胡汤疏解了上焦与下焦,因而枢转了中焦气机,故胃气和。胃气和为什么能使汗出?如192条说:“阳明病……濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并。”因胃气和,能够运化水谷,化生营卫,通过上焦输布水液而汗出,是正胜邪去之象。

有三点要特别说明:第一,这种汗出并非直接因“上焦得通”而发汗,而是三焦通畅之后,自身正气能够抗邪的表现。第二,这不是治疗意义上的“发汗解表”,这里的汗出并不是直接用辛温之药宣散表邪的方法,而是三焦得通,水液输布正常的表现,属生理性汗出。正如192条是阳明病水气停滞,没有经过任何治疗而自愈,“与汗共并”,是指谷气与津液一同外出,亦正是《素问·阴阳别论》中“阳加于阴谓之汗”的意思。其实很容易理解,如果水气停留在表较轻,汗出的同时也能被动宣散水气,而如果水湿较重,则要用真正意义上的发汗来解表。第三,发汗可以解表,但解表一定不等于发汗。解表还有许多不同方法,如《伤寒论》第58条说的“阴阳自和者,必自愈”,还如《辨脉法》中说的“病有战而汗出,因得解……病有不战、不汗出而解”,抑或如后世温病学上的辛凉透表、滋阴解表等。

2.五苓散的解表机理

小柴胡汤的“身濈然汗出而解”,与五苓散方后注“多饮暖水,汗出愈”的机理基本相同,其不同点在于,五苓散是先解除胃中的水停热郁,再使津液得以上下,而小柴胡汤则是先疏通上下二焦,继而使“胃气因和”,但两者最后的结果均体现了“身濈然汗出而解”,可谓殊途同归。

五苓散虽然本身不能发汗,但因为三焦通畅,表里之邪因而同解。再三强调,这种表解并不是真正意义上的发汗解表,而是通过自身正气抗邪而表解。就像229条小柴胡汤能够治疗三阳同病,是“三阳同病,治在少阳”,而非“三阳同治”,小柴胡汤虽然能够解表,但我们不会说小柴胡汤是解表剂或者是清里剂,因为小柴胡汤是通过疏通三焦气机而扶助正气抗表里之邪。正是同一道理,我们也不会认为五苓散是解表剂,又或者是表里双解之剂,五苓散还是属于治里之剂。因此,为什么五苓散中的桂枝量极少,临床上却又能解表?因为其解表功能是通过全方药物的配伍,调整全身三焦气机所实现的。但我们不能因此说五苓散证的原文是兼有表证,只能说五苓散在临床应用时或许能够同时解表。

五苓散的解表功效,必须符合两方面条件:第一,符合五苓散证病机。五苓散通过疏解水停阳郁,做到疏通三焦气机,所以如果没有水停阳郁而兼表证,五苓散是没有办法疏通三焦而解表的。第二,表邪较轻。这种解表方式其实是用机体正气去抗邪,能否解表仍要看正邪的关系。因此,五苓散的解表功效并不直接,也说明了为什么临床上五苓散表里同治的病案极少,是因为其解表功能只能够用在表邪轻的情况下,亦说明了《伤寒论》386条使用了五苓散或理中丸治霍乱后,仍要用桂枝汤解表的原因。

四、“扶正解表”的普遍意义

通过各种治疗手段,亦能够使三焦营卫得通。如在《伤寒论》第216条说:“阳明病,下血谵语者,此为热入血室。但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”这种热入血室的疾病,虽然不是表证,但用针刺期门的方法,也能达到汗出而愈的效果。由此可推论,凡能够疏通三焦气机,通利水气,鼓动阳气,调和营卫等的方剂,都可以通过治里而解表。

这种治疗方法可称为“扶正解表”,是另一种常用的解表方法。这种“扶正”并非“补虚”的概念,是指广义的扶助人体正气,包括了疏通气机、以通为补的治法,五苓散与小柴胡汤的解表即属此例。

因此可以说明,为什么在临床上也有少量运用桂枝人参汤、葛根芩连汤能够表里同治的病例,甚至所有方剂、针灸,均可能达到这种解表目的。因为,即使不用治疗,如果表邪轻的话,可以通过身体本身正气抗邪的自愈能力而解。正如《伤寒论》第10条:“风家,表解而不了了者,十二日愈。”并不是所有疾病都一定要治疗才能康复,这也正给医者一个提醒,医生的工作只是辅助病者抗病,如果患者的正气不能抗争,治疗则难以获效。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说:“若五脏元真通畅,人即安和。”各种治疗的最终目的,是要让五脏元真之气通畅,达致阴平阳秘,病能自愈。

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本文选自《伤寒解外方证原意》(中国中医药出版社出版,李宇铭著),本章节仅供读者预览,如果喜欢请购买正版图书! 点击纸质版直接购买

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