精细解读:汤方辨证及其临床思维!

2017年2月13日15:56:39 发表评论
汤方辨证是《伤寒论》在六经框架下辨证论治的具体应用,是以方剂的适应病证、病机、治法、禁忌证等相关内容为框架,对疾病的临床表现、体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法。汤方辨证的学习与研究在《伤寒论》研究中更是具有重要意义。但要如何理解汤方辨证呢?且看正文吧!

1.汤方辨证的内涵

“汤方辨证”,又称之为“方证辨证”,是一种临床常用的,但在以往的理论研究中却未引起重视的临床思辨方法。之所以称之为“汤方辨证”,是因为仲景在《伤寒杂病论》中首先提出“汤证”的概念,如“桂枝汤证”“柴胡汤证”“承气汤证”等,“这样便建立了‘证因方名’‘方因证立’的内在联系,从而成为仲景辨证论治的一个显著特点”始开汤方辨证之先河。“汤证”亦称为“方证”,事实上二者在概念内涵上是一致的。

各种不同的辨证方法是从不同角度、以不同的框架来辨识疾病,其不同的名称即反映了各自框架的基本结构。

“汤方辨证是以方剂的适应病证、病机、治法、禁忌症等相关内容为框架,对疾病的临床表现、体征及其他相关资料进行辨析的辨证方法。辨证结果不仅包含了患者病证与方证在症状舌脉上的统一,而且还包含着病证的病因、病位和病机等方面的内容。”

以上述内涵界定汤方辨证,至少包含以下三种临床思辨形式:专病专方、专证专方、在同类方剂中寻求方证对应。

2.汤方辨证与方症对应

有人认为汤方辨证就是方症对应,更有人将汤方辨证与日本汉方医学的方证对应对等起来,其实这是不恰当的。

纵观古今中药的临床应用,有以理法为根据的,有以临床经验为根据的。以理法为根据组方应用者,为理法方药具备的成熟方剂,在临床多依辨证结果而使用;以经验为根据的方剂在临床则采取简单的方症对应的形式。

概念必须有严格的内涵和外延。“症”是指症状,是人体对致病因素侵害所做出的主观反应,其中包括了生理异常和心理异常两种,即患者自身觉察到的各种异常感觉和医生四诊所获得的各种外部表现;“证”则是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,包括了这个阶段的病因、病机、病位及邪正盛衰的状况,反映出这一阶段疾病的本质。证比症状能更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。

而方症对应则不然,它是以经验为根据的、简单的方药与症状相对应,是一些不具有相应理法的方症对应经验,尽管也会有较好的临床疗效,但属于一种对症施药的初级思维过程,如大量流传的单方、验方即如此。其组方无一定法度规程,用方也简单地只是在症状上的符合,完全不需顾及方药适应证与病证在病因、病性和病机上相关联。这些经验方在古往今来医籍记载的方剂中占有一定比例,亦是前人与疾病做斗争的经验,但由于尚未上升到理法的高度去总结、去再认识,所以不能把它在临床上的应用等同为汤方辨证。即便其使用的也是理法方药俱备的经方,但实际上并不属于汤方辨证,而只不过是“方症对应”的初级辨识方法。

由上述可以看出,汉方医学的方证对应与汤方辨证形似而质不同,根本不能相提并论。

3.汤方辨证与其他辨证方法的关系

辨证施治的形成和发展历经数千年,在这漫长的过程中,形成了多种形式的辨证方法。

这些辨证方法在应用过程中长期并存、互相补充、互相渗透与转化,使辨证论治日臻成熟,并不断发展深化。

辨证论治一般可以理解为相互关联的两部分,然细究之,实系同一过程的两个层次。

就医疗的最终目的来讲,辨证是手段,施治才是真正的目的。辨证是对病证的病因、病位、病性、病机的分析和归纳,而论治则是辨识方药集合与症状集合相应关系的又一次思辨过程,仍是通过对症状的分析,辨明究属那一汤方的适用范围,以探讨证与方药的统一,从而因证施治。因此,可以认为论治实际上亦是辨证过程的继续,是对病情辨识的深入。从汤证相合的意义来讲,论治过程即属汤方辨证的一种形式。

辨证的目的是为了寻求相应的有效治疗方法,包括寻找有效的汤方。从这个意义上来讲,现今所用的各种辨证方法都包含着汤方辨证。如六经辨证,只辨出患者属何病还不能说是辨证的结束,只有辨出其属于某一具体的方证之后,才能说明其病因、病机,也才对临床有真正的指导意义。

当然,在各种辨证方法的论治过程中,不是以汤证直接地去辨析病证,而是用各种辨证框架对病证辨识之后再进行的第二次辨析,是在辨证结果指导下进行的方证辨析。不过,这时可以用汤证辨析,也可以在辨证立法的指导下,自己组方遣药,具有一定的灵活性。

以上所述是汤方辨证与其他辨证方法关系的一个方面。另一方面,汤方辨证不但是独立存在的一种辨证方法,而且是各种辨证方法的发展和深化。汤方辨证实际运用中是汤证与病证的对应,是汤证与病证之间的辨识,在一定条件下可以不经过其他辨证的层次分析,径直辨识患者病证属何方证。从这种意义讲,汤方辨证是辨证与施治的统一。

汤方辨证在使用过程中的“直觉”“顿悟”和“专病(证)专方(药)”形式,是人们治疗疾病经验成熟的标志,也是人们在疾病辨识中认识过程的一种飞跃。因此,这种情况又可以说汤方辨证属于各种辨证方法的再升华,属于辨证论治诸法中较高级的思维形式。

从前述可以看出:汤方辨证既是可以独立运用于临床的一种辨证方法,又是融合于各种辨证方法中的一种思辨过程。一般的证对机体反应状态的较细微差别无法表示,故用方证作为一种补偿。临床中应根据具体情况,将两类辨证方法结合使用。

4.汤方辨证的临床思维

汤方辨证有别于其他辨证方法,除其特殊的辨证框架外,其临床思维方法亦独具特色,不仅和其他辨证方法一样具有层次分析的思维形式,而且还具直觉思维和专病(证)专方(药)等特殊的临床思维方法,这也正是汤方辨证的研究价值所在。

(1)直觉思维:是汤方辨证用于临床的一种常见思维形式,也是其在临床思辨方法中的深化和再升华。

汤方辨证用于临床,往往会表现为一时的“顿悟”。如临床中当我们遇到某些病证,经过四诊诊查后,立刻想到的是某方证而直接选用其方,或以其方加减使用。在这种情况下,无须经过严格的逻辑证明或分层次辨析,去辨别属寒、属热、属虚、属实,以及脏腑定位等,而是凭直觉认定其属何汤证。

汤方辨证的“顿悟”形式是有经验医生在临床上常用的辨证方法之一,不过这只限于临床常见的普通病证,对于一个复杂疾病的诊治,则不能只限于此,而是要经过反复周密的思考。临床中不可能、也不应该企图始终选用一种辨证思维方法,而是各种辨证思维形式相互渗透、相互转化,在渗透和转化之中也常常会迸发出汤方辨证直觉思维的火花。

(2)专病(证)专方(药):是汤方辨证思维的另一种形式。

随着人们对疾病认识的深化和治疗经验的成熟,对病证的治疗逐渐由一病多方向专病(证)专方(药)发展。这在古代医籍记载中有之,在每一个医生的一生治疗经验中亦有之。如张仲景《金匮要略》中治疟、治痢、治黄、治虫的诸方剂,历经千载,反复验证,其效不减,是属于历代医家所公认的成熟之临床治疗经验。

直捷了当的专病专方、专证专方、方证辨析的直觉思维才是其最常用的思维模式,这也是其学术理论和临床经验成熟的具体表现。汤方辨证正是这种思维方式的具体体现。

专病(证)专方(药)既有固定的方药,又有相应固定的证候,而且每一证候又都揭示了相应在病因、病位、病性和病机,所以临床就可以用这些方证去辨识病证。从这个意义来讲,专病(证)专方(药)亦属于汤方辨证范畴,与直觉思维形式一样,也属于各种辨证方法的再升华,属辨证论治诸法中较高级的思维形式。

专方专药虽系对专病专证而施,但如能考虑病人整体情况,因人、因时、因地制宜,加减化裁,两相结合,一定会疗效好而副作用小,是一种较为理想的思维方法。

(3)将病情在同类方证中寻求对应:是汤方辨证的一般形式。

这种辨证方法和其他辨证方法一样,是一种分层次、逐步深入的辨析方法。临床上的思维程序是首先将所见病证在某一类方证中找出对应,然后在同类方证中进行辨析,以寻求恰当的对应,并根据病情进行化裁调整,使其成为最佳对应状态。

汤方辨证的层次分析思维方式,还见于一般辨证施治方法的论治过程,亦即汤方选用的辨识过程。用各种辨证框架对病证进行初步处理后,在第一次辨证结果的指导下,进行第二次辨证——方证的辨析——寻求方证与病证的对应。

汤方辨证于临床具有多种思维形式,不论是医林泰斗,抑或初涉医门,都在选用着汤方辨证的形式。经验丰富者所选用的往往是“直觉”或“专病(证)专方(药)”,属于辨证思维的高级形式;而初涉医门者,则选用属于一般形式的思辨方法。但是,任何人都不会,也不应当只选用任何一种辨证方法,而应当根据具体病证、具体情况选用适当的辨证方法。各种辨证方法在应用的过程中相互补充,相互渗透,相互转化,以求辨证结果准确无误。

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本文选自《经方梦》(中国中医药出版社出版,吴以岭,黄煌主编),本章节仅供读者预览,如果喜欢请购买正版图书! 点击纸质版直接购买

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