彭坚:学好中医的几点诀窍

作者自己说本文的对象是医学生及初学者,但对于已从业的医生,同样也能有很多的启发,本文从初学医的心态开始,一直讲到临证等各个方面的“诀窍”,非常全面而细致。文章有点长,分成三部分,请慢慢品味。
这是我给学生作的一次讲座,显而易见,这一部分内容所针对的对象,是中医大学生和初学中医者。我这里提到的“学好中医”,标准是将来如何做一个好的中医临床医生,而不是谈怎么考研究生,怎么搞科研,怎么做中医的学问,我要谈的是学好中医“临床”的诀窍。目前中医队伍中不乏研究生、学问家,不乏教授、博导,最缺乏的是真正能够用中医药治病的临床医生。朱良春先生说得好:“中医之生命在于学术,学术之根源本于临床,临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题,也是中医学强大生命力之所在。”
最近几年来,在中医校园里有关《周易》、《运气学说》的著作很畅销,名老中医临床经验集之类的著作,反而问津者少。起因于有人对中医深奥的理论进行了文化的解析,通俗的说明,令人耳目一新,显示了作者非同寻常的学术根底;有人用《内经》中的“五运六气”学说对2003年发生的SARS病的走向进行了准确的预测,证实了中医理论的强大生命力。这些著作和文章激发了学生们钻研中医、热爱中国传统文化的兴趣,起到了积极作用。
研究“易理”、“五运六气”,甚至在某些中医大学校园里蔚然成风,这既是好事,也令人担忧。因为把中医当作“学问”来做,而且用研究“国学”的方法来研究中医,只能是极少数学者的事情,在学生中间,不宜提倡,不应当成为一种风气。况且《周易》在古代位居“群经之首”,是中华文化的源头,本身就是一门大学问,历史上研究易经道理的儒生有如过江之鲫,至今为止,也没有取得根本性的突破。
再说,“五运六气”是研究气候变化与每年疾病发生的对应关系,以六十年作为一个周期。这是一门极其复杂的学问,自古以来,能够弄懂的可谓万无一人,对这门学说,我始终有些怀疑:还很少发现有人能够活上两个甲子,古人究竟是怎么观察总结出来的?何况近两百年来,大气受到严重污染,气候变化必然发生历史上未曾有过的紊乱,还可不可能与疾病的发生呈现规律性的对应关系?当然,对于人类历史上存在着的大量未解之谜,特别是出自古人长期经验的总结,现代人可以“存疑待考”,不宜随意否定。更不能像某些自命为正统的“科学家”那样,凡是现有科学原理解释不了的现象,明明是自己亲眼看到的事实,也一概否定,认作是迷信。
然而,作为一个学中医的人,特别是初学中医的人,只要知道《周易》是中医理论的源头之一,它的哲学原理可以指导中医临床;只要知道把握气候变化是中医治病非常重要的一个环节,在临床时切不可忘记。这就够了!在校读书期间不必耗费大量宝贵的时间去钻研其中艰深的学问。套用钱钟书先生的一个著名比喻说:“你吃鸡蛋,觉得味道鲜美就行了,何要认识生蛋的那只鸡呢?”当然,更无须去研究或解剖那只鸡。
中医有大量的临床经验需要去继承,这是最宝贵的财富,学生应当多读贴近临床的著作,不必把时间花在彻底弄懂中医理论上,而且,我可以断言:脱离了中医临床实践,越想弄透中医理论,越会陷入“不可知论”的玄学的迷宫。古代许多“读书郎中”都是走进了这个迷宫,一辈子转不出来,千万小心啊!
西方有一句名言:“理论是灰色的,生命之树常绿。”意思人人都懂,实践高于理论,实践比理论更重要,这句话无论对哪个学科来说,都是真理,对中医来说,不但切中肯綮,而且还有一层新的含义。西医的理论是黑白分明的,是就是,非就非,弄明白了就肯定,弄不明白就宣布“病因不明”、“无法痊愈”,简单明了,符合人们惯常的“科学”思维。
中医的理论是灰色的,混混沌沌,模模糊糊,理论所指的大方向是对的,细节上却不能精确定量,在原则上有高度的指导意义,在运用时要灵活处理。但是,在这种“模糊”理论指导下的中医临床,疗效却是杰出的,中医就是凭借其卓越疗效,而不是至今为止现代人仍然无法搞懂的易理、五运六气、阴阳五行等,在现代社会仍然立于不败之地。
为什么中医的“生命之树常绿”,因为它有卓越的临床疗效,同时也取决于它的“理论是灰色的”,因为这种灰色的“混沌”理论,恰恰是研究“复杂科学”的有效方法。西方的这句名言,是对为什么中医的理论总是用“科学”道理讲不清,而“中医的生命力在于临床”所作的最好注解。
中医的特点有两个,一是有独到的方法论,二是有几千年的经验积累。要读懂它的方法论的语言,这虽然难,但不是很难,不要花太多的功夫往里钻,钻牛角尖,尤其不要脱离临床空想,要集中精力把经验继承下来,而经验流传最主要的载体是方剂,古今至少几十万首,要学、要记、要用,很不容易,这就需要长期下扎实的功夫,而且是一辈子的功夫。
全世界只有中医留下了几千年积累的医学遗产,遗产太多太沉重,就产生了两面性。既可能成为你前进的基石,站在上面,能够比别人更高,也可能变成你肩上的包袱,被它压着,就会比别人矮。如果你打算继承下来,就有好多书要读,要去运用,要去鉴别。要一辈子读书,一辈子临床,坚持不懈。因此,学中医,并无捷径可走,但是也有诀窍可寻。既然走上了从事中医事业这条路,就要认定一个目标:坚持临床。树立三个信心:对中医、对前人、对自己要有信心。
对中医有信心:中医几千年来治病有卓越的疗效,至今仍然如此,并非有些无知的人说的是心理安慰。但是,近百年来中医受到压制,认为它不科学,实际上是不符合西医的科学标准。现在,经过几十年的折腾,国家已经认识到中医是“世界文化遗产”,科学界认识到西医赖以生存的还原论开始走进死胡同,中医的整体论是处理复杂科学的最好方法。
最近很多非中医的科学家,包括中国科学院院士、中国科技大学校长朱清时等人,撰写了许多文章,阐明中医是一种复杂科学,对现代科学有很大的启示。中医开始走出低谷,得到世界人民的重视,因此学习中医的人,对中医的前途要有信心。有信心,热爱它,才肯下苦功夫,将其作为终生的追求。
对前人有信心:前人包括古人和当代老前辈,他们积累了大量临床经验,留下了大量医案、医话、医学著述,越是个性化的记载,往往越有参考价值,要好好继承,这是一笔巨大的财富,有利于中青年中医成才。磨刀不误砍柴工,不要把时间完全花在临床看病上,完全靠自己去摸索、去积累;要花时间读书,把前人的间接经验化作直接经验,用别人成熟的经验取代自己不成熟的经验。
对自己要有信心:学好中医主要靠自学,靠自己,不要完全依赖学校,依赖老师,学校只能提供学习环境,老师只能引路,成才靠自己把命运掌握在手中。中国的教育制度出了……些问题,这是众所周知的,例如:理论与实践脱节,填鸭式的教育方法,轻视动手能力等,这对于学中医来说,更是不利于人才培养。自己要有主见,不要完全按照经院式的教学方向走,自己可以来设计学生生涯,注意积累经验,只要发挥自己的主观能动性,学好中医,是完全做得到的。
我所说的诀窍,概括起来,可以分为三个方面:成才的诀窍,读书的诀窍,临床的诀窍,核心是围绕着临床。大部分学中医的人,最终的归宿应该是在临床,为患者解除痛苦,能看好病才能立足于社会。
1.成才的诀窍
中医成才周期长,找工作难,这是现实,难在刚毕业的学生,不可能具备成熟的临床经验,而积累临床经验,又确实需要历练的时间,这对刚毕业的学生,就几乎成了一个无法解开的死结。
然而,这种计算方法不对,不要以为只有毕业后参加了工作,才能积累临床经验。一个中医学生,从一进学校读书,就可以开始积累经验,到毕业时,就有了5年、7年的临床经验,这中间有诀窍。诀窍在哪里呢?
中医治病,目前常用的方法是两手:方药、针灸。开方需要很高的思维技巧,不容易学到,要很长的实践,才能做到每方必效。因此不能期待青年中医初出茅庐或者只干了几年临床,就能开出多少好方子来。
但是,针灸不同,针灸没有艰深的理论,经络、穴位及其治法都比较固定,比较规范,记熟悉后,就可以动手实践,因此,成才的诀窍,就在针灸上。当然,要成为精通针灸的临床家,绝不比开方子治病简单,也绝不是轻易能够做到的,切不要误会,以为我是贬低针灸。我只是说,针灸比较容易入门,特别是实践机会比较多,天天可以实践。
一进学校读“大一”,就可以利用业余时间,把针灸先学起来。先拿自己“开刀”,在自己身上扎针,练习手法,熟悉穴位,体验针感。先扎足三里、三阴交这些简单穴位,既安全,又有补益作用,长期扎,还可以强壮身体。取得一些初步体验之后,再拿同学、父母、亲戚、邻居“开刀”。
有了几年的实践,就可以积累不少经验。世上有这么多的人有病,有这么多的人没有钱看病,有这么多的病看不好,针灸治病疗效好,不花钱,容易学,你为什么不早一点把它拿起来呢?张仲景说:“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生。”我觉得,中医的针灸,就是实现这个理想的最好手段之一。
不了解针灸的人担心针灸难学,其实,入门很容易,关键在你有没有兴趣和决心。记得我学针灸是在30多年以前,美国总统尼克松访华前后,中国出现针灸热,我当时根本不懂针灸,看了一本针灸入门书,就在自己身上扎起来,熟练了,就去帮别人扎,满腔热忱,几乎没有人拒绝我为他扎针的。
当时用针灸治好了不少人的病,唯一的一次差错是扎一个好朋友的“睛明穴”,进针一寸半,本想治疗他的近视眼,不料拔针太快,一下子变成了“熊猫”眼,害得他半个月闭门谢客,再想帮他扎,则“逃之夭夭”了。遥想年,我形容自己:“像只疯狗一样,红着眼睛,手上拿着一根针,逢人就想扎。”总之,我还没有正式学中医之前,就对针灸产生了兴趣,从中看到了疗效,从中得到了乐趣,对中医有了信心。
每年上中国医学史课,我都根据自己的亲身体验,劝说中医新生:一进学校,就把针灸拿起来,自己扎,互相扎。听到的只是一片哄堂大笑,以后也很少看到有人真正做的。有时候我不禁想起《老子》二十一章的一句话:“上士闻道,勤而行之;中士闻道,若存若亡;下士闻道,而大笑之,不笑不足以为道也。”不由得不感到一丝悲凉,这不能怪自己的学生,只能怪教育制度给学生造成的惰性太大。
我经常给学生们举一个例子:2001年11月,有一个学生,带一个老板来看病。他很坦率地说:“我毕业后,到这个房地产开发公司去应聘。我家境贫寒,没有任何背景,又其貌不扬,沉默寡言。面试时,老板说:我得了一身的病,现在有十多天睡不得觉了,吃安眠药不顶用,你是学中医的,有什么办法?我按摩了几分钟,一针扎下去,不一会儿,老板就打呼噜,睡着了。第二天,通知我被录用,试用期月薪3000元,半年后转正,月薪5000元。我能有今天,是5年前听了您的一句话,从读书起,就开始练习针灸,练习了几年,到找工作时,发挥作用了。”他找我,是带老板来,求教怎么从长远考虑,用方药调治的。当然,这个学生是个有心人,为老板准备的病历,整理得十分规范,厚厚一叠。
从这个例子我们可以得出几点重要的启示:
第一,不要把医院看作是就业的惟一选择。有的人进不了大城市的大医院,就感到悲观,认为学中医没有出路,其实,现在西医学生也不好就业。应当把眼光放远一点,放宽一点,只要你是真正懂中医的人才,你会扎针灸,懂得中医养生保健知识,很多高层次的企业需要,社区需要,国外需要,社会需要。
现在,大一点的企业都在发展企业文化,而养生保健是企业文化一个很重视的环节,现代社会人们的保健意识增强,国外对中医人才的需要与日俱增,对中医人才的需求只会越来越多。我最近听说欧洲有的国家正在大量引进中医人才,只要你是学中医的,能扎针灸,外语过得去,年龄在45岁以下,就可以作技术移民。在这方面,西医人才就不如中医,只能塞在医院里,国外也不吃香,不承认你的学历,因为你抢了所在国家医生的饭碗。
第二,不要把开方治病当作中医的惟一手段。中国古代名医都是针药并用,都提倡治病与养生相结合,例如张仲景、孙思邈等。针灸与方药,治病与养生,恰恰是互补的,只有都掌握,才是全面的中医。比较而言,往往针灸比方药更实用,养生比治病更重要,这是我们一定要了解的。
一方面,是针灸比方药容易入门,容易掌握。另一方面,是针灸比方药更受欢迎,因为针灸是一种非药物疗法。国外对待中医,现在还并不看重中药,因为从外国人的眼中看来,中药煎剂,黑糊糊的一罐,味道又苦又涩,难以下咽,以为“有毒”,况且还是离不了吃药。他们推崇的是非药物疗法,看好的是针灸,针灸已经是国际化的治疗手段,得到各国普遍承认,美国几十个州都合法。针灸治疗的疾病多达100多种,WHO确定50多种,而用中药治病,很多国家还不合法,只可以在唐人街给华裔治病。中药的改革和推广还有一个过程。因此,千万不要本末倒置,忽视针灸,吊死在中医方药这一棵树上。
现代人更看好的是中医的保健养生,因为人们从服西药的经历中已经懂得:得病吃药,毕竟是消极的,被动的。何况很多老年病靠吃药只能治标不能治本,很多亚健康状态无药可用,维护健康才是最重要的。而中医在食疗、食补、气功、导引、按摩、太极等方面,积累了丰富经验。在学习中医时,一定要看到全世界养生保健的潮流,全面学习,不可偏废,不能把全部精力放在方药上。
第三,不要把成才的时间放在毕业之后。刚毕业的中医学生为什么找不到好单位,因为你确实没有临床经验,你不能证明你有成熟的临床经验,用人单位拿过来不能直接使用,还要继续送去培养,谁都不肯干这样的赔本买卖。因此把中医毕业生看作是包袱,不认为是财富。你成绩再好,人家也认为不过是书本知识;你会打球、能跳舞,再有其他特长,也不是本行。人家会问:你独立治疗过病没有,治疗过什么病,怎么治疗的?你无言以对。
由于教育体制的问题,不能寄望于学校或老师能给你提供多少临床经验,得靠自己去积累,而且,从进校就可以开始着手安排“临床实践”,那就是针灸。针灸最大的好处是方便,可以天天给自己扎,同寝室的人可以互相扎,回家后,可以给亲戚朋友邻居扎。慢慢去体验、感悟,积累经验,这是一个充满乐趣的过程。如果你是有心人,还可以把你治病的过程、疗效记录下来。
有了5年、7年持之以恒的积累,到毕业时,基本成熟了,你虽然算不上是个老到的中医,也绝不是初出茅庐的小子,有了几年的经验积累,“该出手时就出手,风风火火闯九州”,给用人单位露一手。你甚至可以不去求职,在网上发布信息,“姜太公钓鱼,愿者上钩”:我懂养生,气功、导引、太极、瑜伽、食疗等等,我还会针灸,甚至介绍几个用针灸配合药物治病的案例,由此而“天下无人不识君”,何愁没有人要?
有的学生,打算将来到国外发展,我校就开设了中医英语专业。我认为,除了学好英语,打好中医基础之外,刚毕业就想有人要你,除了你会针灸、养生这些实用的技术,而且表现出一定的娴熟,否则,很难如意。特别是学中医英语专业的学生,英语虽然棒,你只有具备扎针灸的实际技能,才会受欢迎,而且在国外会大受欢迎。
当然,开方药也可以学,最好有人指导,因为药是要吃进肚里的。可以跟老中医学,跟当地名中医学,实习时跟带教老师学,但这个过程就要复杂得多,被动得多,不像针灸,可以随时练习,天天实践。
清人龚自珍有云:“九州生气恃风雷,万马齐喑究可哀,我劝天公重抖擞,不拘一格降人才”。
一个国家要有生气,一个人要有生气,一个学校要有生气,才有前途。我们现在的中医院校,教师中学术空气不浓,学生中学习风气沉闷,看不到生动活泼的景象。靠什么来打破“万马齐喑”的局面?靠天老爷重抖擞是做不到的,因为目前的教育制度积重难返。只有靠自己,针灸可以自己扎,气功、太极、导引、按摩、八段锦、瑜伽,都可以自己学,这是东方文化的瑰宝,最重要的是其中蕴含了主动医学的思想,这是西医没有的,是中国社会、西方国家当今和未来所需要的,学校不作安排,没有老师教授,可以自学,有影碟可看,关键是你有没有心。
在校的5年,如果你能够不拘一格地主动学习,自我训练动手能力,不仅取得了初步的经验,培养了对中医的感情,而且增强了信心,修炼了身心,掘到了第一桶金。到毕业的时候,你再也不会心中发虚,应聘时,尽管暂时还可能开不出好方子,但你能针灸,懂养生,就有了一大笔求职的资本。
2.读书的诀窍
中医的书籍浩如烟海,一辈子读不完。作为一个立志成为中医临床家的学生,一定要认识到读书的重要性。治病经验的获得有两个途径,一个是直接经验,靠自己在临床摸索积累;另一个是间接经验,靠从书本中获得。古人把著书立说看得很神圣,大部分流传下来的书是比较可靠的,经验总结也很实在;尤其是当代许多著名老中医写了很多经验总结的著作和医案医话,这些都是学习间接经验的宝贵源泉。
我历来认为:对中医而言,有时候间接经验比直接经验还重要。比如,在年轻时,因为参加临床的时间短,见识少,必然有很多病从未见过,完全靠自己从头摸索,会耽误病情,走许多弯路。如果读的书多,发现古今名医有类似的治疗经验,拿来运用,则可以用之弥补自己直接经验的不足。即使到老了,临床经验丰富了,也不可能所有的病都见识过,旁人的经验永远是值得珍惜的。这就需要读书,不断地读书,不断地吸取他人的经验。我认为,一辈子埋头临床,只重视自己的经验,或家传的经验,而不肯花时间多读书,多吸取他人经验的人,只能是一个平庸的医生,是绝不可能成为一个有成就的临床家的。
当然,读书是有决窍的,要有计划地读,有选择地读,分阶段读。
第一,要熟读几本书。
任何一个历史悠久的国家和民族,必定有自己的文化经典。经典对于民族精神的构建,作用是巨大的。而在东西方文明的“轴心时代”诞生的中医体系,产生了早期的所谓“四大经典”著作,即《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》,经过历史淘汰,《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》成为新的“四大经典”。(编者按:此处可能有争议,没关系,不影响作者的表达)这几本书是一个中医临床医生的安身立命之本,在读书阶段,就要背诵,至少《伤寒论》、《温病条辨》要背熟,其他要熟读。可以一辈子受用无穷。
为什么一定要熟读、背诵呢?因为这几本书解决了中医临床方法论的问题,体现的是活的辨证论治思想,表达的是一个体系,不是一方一法,何况《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》提供了400余首久经临床考验的、内在联系紧密的、疗效卓著的系列方。只有烂熟于胸,在一辈子的临床中实践、体会、印证,才能使自己的临床水平得到升华。
我学中医是从读《伤寒论》入手的,感到最大的收获是其中的思维技巧,临床方法论,这是中医临床的灵魂。条文要记得熟,临床才用得活,才能掌握到中医临床的精髓。
举一个最近的例子:我治疗一个中年糖尿病人,用了各种西药,血糖始终降不下来。患者表现的症状主要是胃肠不适,胃脘饱胀,咕噜作响,大便时干时稀,舌苔薄黄。我用半夏泻心汤、调中益气汤、乌梅丸等,先后几个月,不见大效,血糖仍然居高不下,但始终不敢贸然去芩连,因为考虑到黄连有降血糖的作用。几乎黔驴技穷了,却偶然一次切脉时,发现虽然时值夏天,但患者整条手肘都是冷的,这不正是《伤寒论》中的“四逆”证吗?腹中咕噜作响,即肠鸣音亢进,不正是《金匮要略》中的“水饮”证:“水走肠间,沥沥有声”吗?舌苔薄黄只是有热的假象。改用大剂量四逆汤合己椒苈黄丸,取效了,血糖也开始降了。我出了一身冷汗,觉得惭愧,对不起病人,还是《伤寒论》条文不熟,自己辨证论治的功夫没有到家,受到了干扰。
《温病条辨》不失为《伤寒论》之后最好的体现辨证论治水平的著作。作者很聪明,会学习总结别人的长处,这就是我反复提到的“善夺人之长”。他写书的方法是学了《伤寒论》的,以条文加注解的方式,把温病的全过程,从头到尾地展示开来,把治疗的方药穿插进去,使得一书在手,全局在胸,理法方药俱备。他使用的180多首方剂中,有几十首方剂,为叶天士所创制,只有大约20%为自己所拟定。
叶天士是医学史上少有的杰出的临床大家,但他治疗的温病都是个案,散见于《临证指南医案》中,开出的方药既无方名,又无剂量,经吴鞠通拟定方名、确定剂量之后,纳入到《温病条辨》中,如今都成为温病名方。《温病条辨》中的许多条文,也是直接从《临证指南医案》中引用的,但吴鞠通没有刻意说明这些,引起清代后来一些医家的非议。在今天看来,吴鞠通确有侵犯叶天士“知识产权”之嫌,但我们后人仍然要感谢他,为我们提供了一个辨治外感病的新的模式。何况当时出书,是没有稿费的,还要找人资助,或者自己掏腰包,并无经济效益可图,完全是为了实现济世救人的目的。
然而,《温病条辨》有缺陷,缺陷在哪里呢?在于作者本身是个业余医生,青年时期主要职业是应聘在京城抄写《四库全书》以谋生,一干就是10多年,撰写这本书的时候,他本人虽然也经历过“京师大疫”,治疗过一些温病患者,在他晚年成书的《吴鞠通医案》中回忆起二、三例,但他并没有成熟的、成体系的温病治疗经验。因此《温病条辨》的条文及其内容,远不及《伤寒论》的灵动和内涵的丰富。温病用三焦辨证的模式,后人以为是吴鞠通的首创,其实也是叶天士在《三时伏气外感篇》中提出的,更早则有喻昌等人。
吴鞠通将其发展为温病辨证论治的纲领,与卫气营血一纵一横,交相辉映,成为一种立体的辨证方法,原本不错,但他却提出温病的发展是“始上焦,终下焦”,这就未免失之偏颇,忽略了伏气温病一开始就表现为下焦内热的另一种传变规律。又如,吴鞠通总结叶天士治疗温病的经验,并不全面,遗漏很多,有的在形成固定方剂时,概括的尚不完整。如“三仁汤”一类方,叶案中用得非常多,是他的一大特色,但宜叫做“二仁汤”,因为几乎不用苡仁,多用石菖蒲,而吴鞠通则加苡仁,去石菖蒲,命名为“三仁汤”,这样一改,容易误导,以为湿温初起,当三焦同治。
王绵之先生对这点很有看法,认为湿温初起的重点,应当放在上焦,这是对的。叶霖、王孟英对吴氏的失误,均有所批评。这些失误,大概都与吴鞠通当时的临床经验不足有关。但总的来说,还只能算是白璧微瑕,因为《温病条辨》毕竟是总结了历代医家治疗温病的理论与经验,并且基本概括出了温病发展的基本规律,给后世提供了治疗急性传染病的一整套成熟的方药,完成了几乎可以与《伤寒论》六经辨证媲美的卫气营血、三焦辨证体系。
学《黄帝内经》不必像读《伤寒论》那样死读,它毕竟是理论书,不是临床著作。我的伯父曾告诫我,40岁以前不必读《黄帝内经》全书,可以读《内经知要》。《内经知要》简明扼要,对领会中医理论体系、开阔思维、指导临床有好处。到年纪比较大了,临床经验比较多了,对社会和事物的理解能力深刻了,再读《黄帝内经》全文,才能真正读懂,当然,那是进入了另外一种思维境界。
第二,要备读几种书。
所谓“备读”一词,纯系出自我的生造,意思是对某些书,要完整地读几遍,尽量记住其中的内容,读完还要备用,时常翻阅,一辈子参考运用。
我年轻时所备读的综合著作,有《医宗金鉴》、《张氏医通》、《临证指南医案》。这三本书,是号称清初三大国手所著,临床水平高,有口皆碑。我的伯父说:“中医界流传‘执一书而治天下病’,就是指的这其中任何一本书”。
《医宗金鉴》,是名医吴谦于乾隆年间奉旨率40余位御医所编,目标非常明确,是为培养中医临床人才所编写的。理论部分只有《伤寒论心法要诀》、《金匮要略心法要诀》,然后是内、外、妇、儿、骨伤、针灸各科,紧扣临床这个核心。每个病一、二首方,每个方都疗效显著。这部具有“皇家气派”的大著作,完全不讲深奥的理论,以歌诀的形式写成,通俗易懂,易于记诵。流传极广,过去很多中医学徒就是靠读诵这本书,打下了一生的临床基础。
《张氏医通》,是名医张石顽所著,参编的也有20余人。这本书的特点是对每个病的源流及历代治法,都有介绍,辨证非常详细精确,治疗的方法丰富详尽。例如,痹症一病,详细到手指疼痛、脚跟疼痛,且均有治法。作为临床参考,价值很高,但是不好记诵。
《临证指南医案》,虽然是叶天士个人的医案记录,但他学贯古今,摄纳百家,浸融半个世纪以上时段的临床家临证精华,治病经验之丰,是无人能及的。不断阅读,反复揣摩,对自身临床水平的提高,大有助益,只是难读,不易体会到其中的妙处。近年来,北京中医药大学的陈克正先生撰写了《叶天士临证全书》,将叶氏所有的医案,按照疾病分类,将每个病案所用的方药,全部确定剂量,冠以方名,附以作者本人的方解,给我们学习叶天士的临床经验带来了很大的方便。
此外,人民卫生出版社的《专科专病名医临证经验丛书》、中国中医药出版社的《古今名医临证金鉴》、上海科学技术出版社的《实用中医内科学》,均堪称集现代名医临床经验之大成的著作,在中医界影响很大。每一家出版社通过自己的这个“品牌”,汇集了当代大批著名中医专家的学术观点和临床心得,篇幅之宏,体例之全,内容之丰,选方之精,均是前所未有的。既能全面反映古今医家的成就,又能吸收现代研究的成果,代表了当代名医的真实水平。毫无疑问,其整体水平远远超过了清初国医的“三大名著”。这是我近年来备读的新“三大名著”。
读好用好以上这几种书,恐怕要花一辈子的功夫,但遇到疑难病,从中确实能够借鉴古今名医的经验,找到解决的方法,如果誓愿成为一个中医临床家,这种付出,是值得的。
单科著作以及小册子,有《医学衷中参西录》、《傅青主女科》、《辨证奇闻》、《外科正宗》、《针灸大成》、《审视瑶函》、《医林改错》、《医学心悟》、《验方新编》、《串雅内外编》等。一定要读原著,才能体会到其中细微之处。人民卫生出版社最近出版的《中医临床必读从书》105种,收集了历代各科名著,上面所说的单科著作就收在此套丛书中。
例如,我曾经治疗过一个患者,得病10余年,全身逐渐变黑,肌肤甲错,西医未能确诊是何种病,病人也没有其他痛苦,惟有心口觉热,即使冬天,胸部也不能盖被子。我斟酌再三,忽然想到这就是《医林改错》中讲到的“灯笼病”,用血府逐瘀汤120余剂,不仅心口热消除,且全身肌肤恢复正常。如果不是读过原著的这一条,是不可能选择这首方的。
我用的很多单方、验方,都是来自《验方新编》,我很重视江湖医生、民间医生的经验,很大一部分原因,是受到《串雅内外编》的影响。我治疗妇科疾病的主要依托,是《傅青主女科》。读傅氏对妇科病的论述,见其处处标新立异,与传统的观点唱反调,鄙夷者说其文字俗,赞赏者说其文字雅;考察他所创制的方剂,却大部分出自四物汤、逍遥散、理中汤三方的变局,看不出有什么离奇之处。但为什么此人会有“妇科圣手”之称?为什么其书能享誉临床三百余年而不衰?只有仔细领会,才能发觉,原来此书方不奇而立意奇,药不奇而用量奇;具方大多以滋补肝、脾、肾为主,兼以疏肝,非常符合妇女的生理、病理机制,因而在临床上效如桴鼓。他的方子用得活,不仅能治疗大部分妇科疾病,而且对许多内科病都有疗效。另外,有题名为陈士铎著的《辨证奇闻》,写作手法和遣方用药的特点均与《傅青主女科》相同,临床价值很高,值得进一步深入研究。
第三,要泛读一批书。
要大量阅读现代名老中医经验的书,近几十年来这类书出版得很多,我收集的就有百种以上,由于近年来对中医问题反思的结果,名医的医案、医疗经验,又重新受到重视。例如,人民卫生出版社将上个世纪50~60年代著名老中医的临床经验著作,又重新再版,十分珍贵,购书的机会难得。我在上文中所举的前两类书,主要属于古人的书,通过学习,可以掌握中医一般的治法、规矩,而这一类属于今人的书,个性化更强,更加重要。因为毕竟是今人写的东西,更贴近生活,更容易接受,可以将其看作一座座沟通占今的桥梁,从中可以学到名老中医是如何继承古人、创新运用的,由近及远,可以进一步加深对中医的理解。
读这类书,先须破除一种错误的说法,认为中医的医案、经验总结,只是个案,个人经验,经不起统计学处理,不具有普遍意义。学中医的人,不要被所谓统计学吓住,统计学抹杀了个体的差别,否认个别中包含了一般规律,这种近代科学的方法不适合中医。因为中医辨证论治的灵魂就在于活,就在于必须因人、因地、因时地进行个性化的精确治疗。同时,中医在两千年的历史中形成了各种流派,每个中医的师承和临床体会都有不同,因此,医案对于中医临床经验的传承是极为重要的。
而西医的临床权威很少有个人的医案,这并不在于个人智慧的差别,而是学科的特点。因为西医也有自己的优良传统,即每天早上查房之前,医生都要集中半个到一个小时,讨论所收治病人的情况,可以汇集群体的智慧,倾听权威的分析,初步拟定下一步的治疗方案。这种临床病理讨论会(C.P.C)是18世纪由当时最具盛名的临床家、莱顿大学教授布尔哈夫(Boerharve,H.1668~1738)所开创的。况且西医已经形成了一种体系严谨、规范化很强的学科,相对而言,西医个人的经验总结显然不如中医那么重要。
学习当代名医的经验集,要一本本地看,一家家地学,发现有好的东西,不同凡响的、作者自己反复强调的东西,要及时做笔记,甚编成汤头歌诀,准备拿到临床去验证。当然,名老中医中也混有“南郭先生”,介绍的医案价值不大,医论空而无物,这就需要读书的人别具慧眼,其实读多了,自然具备了鉴别能力,特别是拿到临床一用,真假就现形了。
有一次,看到学生们在上课前的早自习,清一色地背英语,我发了一句感慨:“什么时候听到你们背汤头歌诀,中医就有希望了。”我拿出口袋里的小本子说:“我到现在还在自编、背诵汤头歌诀,因为我要看病,看不好就得学习别人的经验,记不住就只好编成汤头歌诀,不说多了,我脑中储存的汤头,至少有3000首。”
我历来认为要想在临床成熟得快,不能靠自己一点点去摸索去积累,那要到何年何月?只能靠借鉴别人的经验,靠“偷”,真正聪明的人是会偷的人,是会读书,肯联系临床思考的人,是有准备的头脑。而不是那种一天到晚埋头于临床,不读书不思考,遇到疑难疾病绕着走,不肯深入下去的所谓“从来没有脱离临床”的人,这不过是在低层次、低水平的临床徘徊。
这几年,我看了不少难治疗的病,甚至是西医认为的绝症,用药也很大胆。有个韩国人崔莲珠博士跟我坐堂,说我是她所见到的第一个“冒失鬼”,我哪来那么大的胆子?因为我有一群靠山,靠山就是当代名老中医的著作,我用的许多非同寻常的方剂,出自他们书中的记载,前辈已经用过有效,我也用心掂量过,甚至亲身尝试过,存心要去验证的。
湖南人有句俗话:“没有吃过猪肉,见到过猪走路”;“前面乌龟走,后面乌龟跟着爬”。我看准了,认真地学习模仿,并非自己异想天开,才很少出错。总之,要带着一个有准备的头脑、充满信息的头脑去临床,才能迅速提高,有所收获,即使从未遇到过的疾病,也有办法治疗。这些信息,就是要靠从读书中得来。我读的医案之类不下几百本,每次总有所获,由于篇幅所限,只能举几个学习名家的例子:
我最早读到的医案之一,是《蒲辅周医案》,还有一本《蒲辅周医疗经验集》,都是由蒲老的弟子、首届西学中医的高辉远、薛伯寿先生总结的。
蒲老对我影响最大的是:他的辨证论治水平很高,几乎达到丝丝入扣的境界,古方用得灵活,因而疗效不可思议。读他的医案是一种享受,时时令人叹为观止。如治疗各种小儿肺炎,有的近乎垂危,往往用经方、小剂量,轻轻一拨,马上转危为安。但冷静地分析,有的危急重症,不能完全归功于他的医术出神入化,西医支持生命的各种抢救措施,也给他赢得了用药的时间和机会,应当看作是中西医结合显示的独特疗效。
在古人的经验中,他用得最多的是《伤寒论》方、《温病条辨》方,同时也十分重视民间经验和师承的经验,但决不轻言自己的创造。据我考察,能确定由他创制的方剂只有两首,一首名“二鲜饮”,由鲜芦根、鲜竹叶组成,治疗外感病阴伤而邪热不能外达,看似乎易,但价廉有效;一首为“双和汤”,治疗冠心病,设计得很严谨。他特别看重气候对疾病的影响,强调临床治病“必先岁气,无伐天和”。
医案中介绍他曾治疗一位妇女,患“自汗”症,每天半夜,上半身大汗淋漓,察舌见舌苔黄腻,询证告知暑天感冒后所得。虽时在冬季,蒲老断然投以清暑解表的“香薷饮”加减,结果一汗而愈。这个医案对我影响极大,在后来的医学生涯中,我每治病,必先考虑诊病时的气候季节变动对病人的影响,甚至要用之追溯到初患病时的病因,能够时时想到这一点,有一半的疾病就成竹在胸了。
我学习蒲老的方剂,最有心得的是“百损丸”。他说:“此方为老中医口授方,我得此方已60余年,治跌打损伤,不论内伤脏腑,外伤筋骨,以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛,诸虚日损,久服自效。功专滋补肝肾,强壮筋骨,活血消瘀,续断伤,补骨髓,纯属以通为补,而无滞补之弊。”我仔细一看,这不是一首治疗老年腰腿退行性疾病的好方子么,何必一定是用于跌打损伤呢。方中缺少动物药,这是修复被损伤的骨质的必用药,加上之后,近年我用得很多,疗效甚好。
岳美中先生也是最早调到中医研究院的西学中的导师,他的学生是陈可冀院士,为他整理了几本小册子,如治疗老年病经验、医案集、医话集。
岳老给我最大的影响是强调用古方不能随意改动,治病基本用原方,即使有所加减,也十分慎重,这其中有充足的道理。他自创的方剂只有几首,例如治疗干咳的方,叫“锄云润肺汤”,是从钱乙的补肺阿胶汤化出来的,颇有疗效。
他对古人有一些独到的见解,例如,他在《岳美中老中医治疗老年病的经验》一书中,扉页是一首感怀诗,其中有两句:“《内经》露嫌迷路,宋代《局方》待洗尘”。意思是《内经》的五运六气还有很多谜团没有弄清楚,《局方》被蒙上了尘埃,有待于洗雪。这是勉励后人去探索。
我对《局方》遭到错误批训是清楚的,岳先生有何见解呢?书中始终没有明说。但在介绍张仲景的“薯蓣丸”时,讲到这个方子很适合于老年人,因为高年气血虚损常有周身不适、头眩、肢痛、麻木诸证。《局方》在这首方中加了麝香、牛黄等7味药后,改名“牛黄清心丸”,引起了误会,岳飞的孙子岳珂批评《局方》错谬,后人也信以为真,拿来攻击《局方》的粗制滥造,致使《局方》很多好的方剂被尘封。
岳先生没有直接给《局方》“洗尘”,只是用事例证明“牛黄清心丸”治病有效,升非错谬。他曾用此方治愈了一例“温病发热、汗出后,不能下地走动”的病人。又说:“清代乾嘉年问,官员中服用牛黄清心丸者甚多,因平素饮食中吃荤的多,用此清凉药后心腹舒适”。这里给我两点信息:一是岳老用这首方可能治愈的是病毒感染引起的末梢神经炎患者,二是这首方治疗血脂高最后导致的脑病可能有效。我已经用于临床,得以证实。
朱良春先生是至今仍然健在的、德高望重的、著名中医临床家。我私底下认为他是继张锡纯之后,当代最不保守、最有创意的临床医家。他创造性地使用大量动物药,使用某些毒性很大的药,在许多疑难病症的治疗方面,取得突破性的进展。用动物药治疗疾病源于张仲景,古代用得最多的是叶天士,朱良春先生不但继承了他们的成果,而且有自己的心得和创新。医生固然是高风险的职业,但一个敬业的中医不能害怕担当风险而放弃对疑难病症的钻研和治疗,或者用一些平淡无效的药应付病人,这种医生治疗水平不可能体现和发挥出中医的优势。从这个艺高胆大的中医前辈的著作中,我学到了一种精神,学到了很多实用的治疗经验,特别是他反复强调他老师章次公提出的“发皇古义,融会新知”,我一直引以为自己的座右铭。
3.临证的诀窍
每个中医临床医生,总想在自己的手中创造最好的疗效,而临床的疗效,决定于辨证论治与遣方用药水平的高低,临床的诀窍,必须紧扣这两点。
什么是辨证论治?我思考了很多年,冒昧提出一个新的观点:“是中医处理人体疾病信息的方法”。这与书本上的说法可能大相径庭,但我的目的,是要让现代人能听懂。人只要活着,身体每时每刻都在发出信息,有病的时候,就会感到痛苦、不适,面色、神情、体征、舌象、脉象都会发生改变。中医靠望闻问切收集体内发出的各种疾病的信息,然后加以归纳分析,上升到证。证是从众多表象中抽象出来的高级思维层次,是为了判断疾病的性质属于阴、还是属于阳,属于寒、还是属于热,属于虚、还是属于实,在表、还是在里等等。辨证清楚了以后,就是论治,或者扎针,或者服药,也就是向体内输入信息,如果判断、治疗得当,收集与输入的信息吻合,就有了疗效。要提高辨证论治的水平,必须做到以下几点:
第一,重视四诊合参,综合分析。
望闻问切,是中医收集人体生命和疾病信息的主要方法,而且是根据收集信息的先后层次安排的。病人来了,第一印象是通过望诊实现的,望面色,望形态,望神情,望舌。患者内有湿热、阴虚阳亢、气血紊乱、阳气不足、精神焦虑等情况,通过望诊,首先就能凭直觉收集到几分信息。
闻诊,主要是听病人的主诉,要耐心地听完,边听边分析,从病人的倾诉中,了解病史,抓到疾病的主症。
问诊,是确定主症后,围绕着表里寒热虚实几个要素,有目的地问,要问得简洁、切中要害,边问边归纳,上升到证。问得好,证可能就基本确定了。然后是切脉,望舌,加以最后的确诊。
脉诊,在教材上讲得很玄,学生也看得很神秘。坦率地说,我大致上相信脉,但不完全相信脉。因为中医是复杂科学,符合海森堡的“测不准”原理,因此,要强调四诊相参,要综合分析。“认证无差”,是善于归纳的结果,而不是单靠切脉。脉书上讲,五脏六腑在两手寸关尺分配,有严格的定位,每一个部位出现什么脉,即主什么病,这可靠吗?不能完全相信。完全符合,就是“测得准”,这不是中医,而是西医。
现在的脉学教材讲,右手尺部“主命门、三焦”,命门与三焦,这两个概念,到底是指什么,至今为止还有争论,依我看,还不如最早的脉学著作王叔和《脉经》中提出的右手尺部主“肾与子户”,即泌尿系统与生殖功能,来得痛快些,接近事实些。像这样有争论的东西怎么定位?从这里也可以看出,脉诊所了解的信息,只能定性,而不能严格地定位、定量,即可以大致了解疾病的寒热虚实,而无法准确地判断何脏何腑发生了何种病变。
一摸脉就断病如神,个个病都准,比CT还准,那不是中医,我怀疑那是骗子,至少是巫医。当然,一个精于望诊、脉诊的有经验的中医,不待病人开口,大多也能说准几分,这不足为奇。诚实的医生,是要把患者的主诉听完,把全部情况综合以后,才加以判断,解说给病人听;而某些沾染了江湖习气的医生,则故弄玄虚,以偏概全,利用一般人把中医看得很神秘的特点,意图在心理上先征服病人,而后提出非分的要求,借以成倍提高自己的收入。这种巫医之风在历史上可谓长矣,古今中外都有,只要还有治不好的病,永远难以消除。学中医的人,应当心中有数,不应当推波助澜,更不应当争相效尤。
又比如,诊断学教材上的24种脉或27种脉,在一般情况下,临床所看到的,大约只有十来种。当疾病处在进行期、急性期、发热期时,脉的波动大些,紧、促、滑、洪等脉屡屡可以见到;慢性病,哪怕是重病,在相对静止期,则脉的变化不大。情绪紧张时,脉出现波动;情绪平和时,重病甚至可能出现平脉。
例如:脉搏讲究“和缓从容”,但我去年见到一个得晚期胰腺癌的老太太,从得病起,到死前最后一天,脉象始终和缓从容。刚开始我还敢对家属讲,老太太可能要拖一段时间,到最后,我根据各方面的综合考察,告诉家属,不久于人世了。为什么会这样?因为她有一个好的心态,能从容对待死亡,认为自己八十多岁了,活得够本了。相反,治疗一个怀疑自己得了红斑狼疮的病人,诊其脉促,有歇止,化验结果出来不是红斑狼疮,再诊,脉就缓和了。有的医案记载三部九候与病证丝丝入扣,这是不可全信的,多半是医生将四诊合参的结果都归结到脉诊上,以此炫耀脉的神奇,真正的临床医生,是不屑为之的。
古人经常强调要“四诊合参”,我是个医史研究者,翻遍古代医书,从来没有任何一本古代医书、任何一个古代医生说是完全可以凭脉诊病。古人还提出:脉有活看法、对看法、反看法,病进脉退,病退脉进等,就是告诫我们要灵活对待脉诊。
伯父曾多次告诫我:“证之有假辨于脉,脉之有假辨于舌”。近年来,通过治疗各种急慢性炎症的经验所得,我还可以补充一条:“舌之有假辨于咽”。因为靠四诊收集患者身体信息的时候,往往可能收集到的信息不准确,是假象。例如:
闻诊主要是听患者的主诉,患者可能由于年龄大、文化水平低、得病时间长等原因的局限,而表达不清或不准,因而“证之有假”,这时,需要通过切脉来辨别。
切脉固然可以排除客观因素的干扰,如患者主诉不清,但脉是看不到形象的东西,没有客观指标衡定,只能主观去体会,这就难免出错,因而“脉之有假”,这时,可以通过舌诊来鉴别。
舌诊既客观,又直观,可以看到形象、色泽,应该是准确无疑的,但也有假象,例如,长期有烟酒嗜好的人,舌苔总是黄腻的;饭前与饭后,舌苔可能有厚薄的不同;有些严重的患者,例如癌症晚期,舌苔也可能没有明显的异常。因而“舌之有假”,这时,可以通过望咽喉来进一步鉴别。
咽喉为“至阴之地”对于阴虚、阳虚、实火、虚火、真寒假热、真热假寒证的鉴别,确有重要参考价值。例如,咽喉红肿,为有实火;红而干瘦,为阴虚;不红不肿,为阳虚;咽喉剧痛而不红不肿,为真寒假热,咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证,则为真热假寒等等。但咽喉望诊也有局限性和可能出现假象。
由此可见,中医四诊中的每一种方法,是既可靠,又非绝对可靠,既可凭,又非绝对可凭。医生的高明之处,在于能四诊合参,综合思维,排除证候中的假象,确定疾病的本质,而决不拘泥于一诊所得,一孔之见。这就是本色的中医,这是最不容易学到的,关键在于要有建立一种把一切都看成是“活的”观念,这与西医看重客观指标有本质的不同。
第二,注重时令季节气候的变化。
中医与西医在诊断疾病时,还有一个重要的区别,在于中医十分注重气候、季节变动甚至时辰因素对身体的影响。忽略了这一点,要吃大亏,懂得这一点,对于很多病可以处变不惊,胸有成竹。
以四季气候分明的湖南为例:
春天潮湿,气温逐渐上升,或气候变化无常,肝病患者、有结石的病人、腰腿疼痛的病人症状往往加重,祛湿为第一要务。内湿较重而又阳气不足的人,往往出现纳呆、胸闷、头晕、肢体酸重等,到医院检查往往查不出什么病,这是一种发前的状态,不要当作大病,也不要等到疾病发作了才治疗,吃几包“藿香正气丸”即可能解决问题。夏天气候又热又湿,体质弱的人,往往疲乏无力,胃口不佳,口渴,小便黄短,甚至发低烧,到医院同样查不出什么毛病。这是湿热内蕴,阻碍脾胃,耗气伤阴所致,轻则几包“六一散”,重则几剂“清暑益气汤”。
秋季天气干燥,很多年轻人流鼻血,大惊失色,跑到医院做检查,查不出什么大毛病,中药开一、两味白茅根、栀子炭煎服就好。有的年轻人大把脱头发,焦虑万分,我总是笑曰:“鸟到这个季节都要换毛,你掉几根头发算什么,这是自然现象,过了这个季节还掉,再来找我。”过了秋天,果然不再掉,又长新的了。有的疾病,每到节气交替时复发或加重,例如气喘、风湿病;有的疾病,每到固定的时辰发作,如五更泄泻、子时发热、酉时腹痛等,必须因时施治。
所有这些,要么属于自然或生理现象,要么属于亚健康状态,要么属于小毛病,要么属于疾病的某种特殊规律。气候、季节的变动经常在大病、顽疾、慢性病的治疗过程中施以影响,使医生的思维受到困惑,掌握了中医“天人相应”的观点,就可以举重若轻、从容自如地处理了。
第三,用好用活方剂。
在遣方用药方面,我始终认为方剂是中医学术的核心。历代医家治病的精华,都蕴含在方剂之中。掌握用方的技巧,是中医临床的诀窍。对应于每一个疾病,有通方、对方、组方、验方几种,作为一个临床医生,心里要有底。
其一是“通方”。即通用方,很多病都可以用一个方子通治。再根据病情特点适当加减。
例如咳嗽,止嗽散就是很多医生喜用的通方,这首方可发可收。肺气郁闭,加麻黄、杏仁;内热郁闭,加黄芩、桑皮;咳嗽有痰,加浙贝或川贝;咳久伤阴,加沙参等。程钟龄自己还列举了许多加减法,使用起来,进退自如。
又如,妇科病有两首名方:逍遥散、四物汤,用得好,用得灵活,往往可以驾简驭繁,通治各种妇科病。清代的傅青主先生号称“妇科圣手”,所创制的几十首方剂治疗妇科病有奇效,但看来看去,大部分是从上述两首方子化出,只是加减变化,竟至炉火纯青的地步了。许多老中医的不传之秘,是对很多病都掌握了一首通用方,或者用一首方,通治很多病。这是一种简洁明了的思维方法,很实用,特别是在初诊的时候,作为投石问路,是一种好方法。
其二是“对方”。即药性相对立的两个方剂。有些病在辨证方面,明显地呈现成对的倾向,如非寒即热,非阴即阳,非虚即实,非表即里等。
例如颈椎病,可以分属寒、属热两大类,属寒,用葛根汤,我加苍术、附子、羌活、威灵仙;属热,用益气聪明汤,我加木瓜、薏米、枣皮、石斛等。
又如痈疽毒疮,王洪绪在《外科证治全生集》中指出:不必弄得太复杂,可以分为阴阳二证,阳证,用西黄丸;阴证,用阳和汤,临床确实有疗效。
如果辨证似乎明确而又用之不效,说明被假象所迷惑,在二诊转方时,就要考虑到治其对立面,或者进一步考虑到可能有第三方面:或寒热错杂,或虚实夹杂,或表里同病。
其三是“组方”。即要有三首以上的一组方剂,才能把握住一个病的所有方面。一般这种病的病机比较复杂,用简单的思维方法达不到治愈的目标。
还是举咳嗽的例子,咳嗽有时并不容易治愈,倘若用通用方止嗽散不效后,就要深入一步思考了。外感风寒,可用杏苏饮,风重而咽痒,改用金沸草散。外感风热,可用桑菊饮,风重咽痒,改用桑杏汤加蝉蜕、僵蚕。外寒内饮,用小青龙。痰咳用二陈汤合三子养亲汤,兼虚,改用金水六君煎,兼热,改用清气化痰丸,兼虚寒,改用阳和汤。劳咳,用月华丸或百合固金汤等。这个“组方”就牵涉到五个证型十首方剂。这当然是比较复杂的,但一个临床医生,不论自己有没有治疗过,事先对每个病都必须全局在胸,了解可能出现的情况,明白可能出现的转归,到时才能指挥若定。
其四是“验方”。平常要多收集一些单方、验方、食疗方,可补充辨证论治的不足。患者吃药总是有心理负担的,配合一些单方、验方,特别是食疗方,病人非常乐意。例如:治疗干咳,我配合观音应梦散;治疗子宫肌瘤,配合雪羹汤;治疗冠心病,配合黑芝麻金橘饼;治疗腰痛,配合路边荆炒公鸡等,有效又好吃。患者也愿意积极配合。
提到食疗,记得前两年,我在香港授课,认识了老中医陈益石、林丽华夫妇。陈先生是潮汕著名老中医陈映山的儿子,除了继承各种家传效验的丸散膏丹,灵活运用于临床,治病疗效好,深受患者欢迎之外,又根据现代人的需求,提出“一病一食疗方”的口号。在香港渔人码头设点,进行具体实践,这是一种非常科学的理念,对于发挥中医的优势,宣扬中国传统优秀文化,应有积极作用。
──以上从三个方面谈到了学习中医临床的诀窍,这看似是诀窍,但绝不是捷径,是要付出艰辛的努力与长期的积累才能做到的。
学好中医临床,掌握诀窍是一方面,更重要的是要树立高尚的医德。
由于中医诊断疾病,全靠望闻问切,不借助任何仪器,因此在临证看病时,一定要聚精会神,细心收集患者体内发出的信息,认真揣摩外在因素对患者机体的感应,才能“认证无差”。遣方用药时,一定要尽量吸取古今名医的成法成方、成功的经验,不能胸无点墨,随意凑方,单凭自己的经验用事。同时掌握一些食疗、食补、养生、保健的方法,引导患者积极配合,才能取得满意的疗效。平时要多读书,多积累,治病后要多思考,多总结,带着一个充满信息的、有准备的头脑上临床,才能够不负患者的期盼。
医生是—种高风险的职业,特别是一个中医临床医生,风险比西医更大。因为疾病的诊断、治疗,全由一人经手与承担,患者的生死安危,全系医者的一闪念之间。为了救人于危难,既要有敢于担风险、治大病的勇气,但在遣方用药时,又必须小心谨慎,考虑周全,步履稳健。
正如唐代著名临床家孙思邈(581~682)所概括的:“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方”。做到这一点很不容易,关键在于医生要有高尚的医德,把察颜观色治病救人看作是一种使命,作为一种人生的追求,而不是看成一种金钱交易。孙思邈在《千金要方》序言中告诫医者:“人命至重,有贵千金,一方愈之,德逾于此。”他一辈子都是这样身体力行的。每一个学中医的人都应当以这位传颂千古、享誉中外的前辈为表率,高度重视医德,大力发扬医德,把挽救患者的生命看得比金钱更重要,把献身中医事业看得比追求名利更重要,以自己的情操和终生不懈的敬业精神,紧紧守住人类良知和社会文明的这条底线。(全文完)