第五章 症候结构

2019年8月16日15:08:32第五章 症候结构已关闭评论

“证”是中医理论特有的概念,但由于中医传承历史久远,医学流派复杂,
“证”的概念并不统-,往往也不够明确。不过,对于“证”的核心含义,在中
医界是有基本共识的,那就是特定结构的症候组合所体现的疾病机理,涵盖病
位、病性、病变转归等多方面的内容。“症候"是“证”的认识基础,“证”是
认识、判断、治疗疾病的根据。因此,要而言之,中医“辨证”在于辨识患者
的症候组合的结构特点;不同的症候组合,体现了不同的病机。
“症候结构”与“证”,二者在内涵上具有同性。
第一节症候与症候结构
一、症候与症候结构的含义
(一)症候
症候即症状,包括患者的自觉症状及医生四诊所获得的全部内容。“症",
是疾病的外在表象。由于机体自身调节能力的影响,机体生活环境的干扰,各
“症”中包含着偶然的、必然的、变异的、主要的、非主要的差别。
(二) 症候结构
当在临床面对-位患者的时候,仅仅根据单-的症候, 医生通常无法判断
疾病的病理病机。只有全面掌握患者的各种症候表现,对一系列的症候表现进
行去粗取精、去伪存真的分析加工,才能认识其内在的本质。
患者在临床表现出的复杂症候,看似杂乱,实则有内在联系。医生的辨证过程,类似于在头脑中给患者的疾病画图纸一各 种症候就是认识其疾病的基
本材料,而所谓症候结构,就是怎样合理地将各种症候结合看待,串联成一张
能够说明问题的疾病结构图。
由此可见,症候结构是有一定联系的症候群组。中医通过几千年的理论和
临床研究,认识到具有特定结构的症候群组,是有一定模式的,而且这些模式
一般是常见的和稳定的,或可称之为定式。如《伤寒论》日:“太阳病,发热,
汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”就是判断太阳中风证的一个定式。 熟悉并大
量掌握中医经典和临未经验所得的定式,有助于医生更快和更准确地辨识患者
的症候结构。中医教育的传统方法,要求医学生熟读并背诵经典,其中个很
重要的作用便在于此。
二、症候结构的特性
患者临床表现出的每个症候,都只是疾病的表象,散在的症候不足以指
导医生判断疾病和治疗疾病。散在的各种症候能够形成不同的联结组合,被医
生认识和判断,是因为症与症之间具有以下几种特性,这几种特性决定了每个
患者的症候虽然复杂多样,但症候都能够被医生结合起来看待,形成说明疾病
本质的“结构图”。其主要特性包括关联性、结合性等。

(一)症候结构的关联性
《灵枢.本脏》日:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣。”后世著名医家
朱震亨在其《丹溪心法》中总结说:“诊于外者,斯以知其内。该有诸内者形诸
外。”那么所谓“诸内者形诸外”具体而言包括哪些内容呢?一般的解读只是模
糊地解释为,患者的外在症候能够体现其内在病机,但是具体怎样把外在症候
与内在病机对应关联,则往往论述不足。
所谓症候结构的关联性,即指患者的外在症候与其内在病位、病性、病
程、疾病突变等方面,有具体的对应关联。而在中医经典如《内经》《难经》
《伤寒论》《诸病源候论》等著作中,对这些具体的对应关联有丰富的和系统的
归纳总结。
1.症候结构关联病位
症候结构与病位的关联,包括外在症候与内在脏腑、经络、表里、气血、
上下等疾病部位(或层次)的对应关系。
如《伤寒论》日:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”即揭示出“口苦,
咽干,目眩”的症候结构,与之具体对应的病位为“少阳”。
再如《伤寒论》日:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。”指出患者为
阳明证,而其症候表现为喜忘,屎硬易下而色黑,与此症候结构相关联者,乃
病在阳明血分。
熟悉了症候结构与机体内在的关联性,有些经典论述虽然没有明确指明对
应关系,但应用这种关联性的思路,也能帮助理解经典条文的深意。如《伤寒
论》日:“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多,胃中燥,猪苓汤复
利其小便故也。”其含义乃提示,根据症候判断,其病不在下焦,而重在中上二
焦。仲景紧紧抓住汗多、口渴、小便不利之症候结构,而能明确病邪的部位和
性质。
2.症候结构关联病性
症候结构与病性的关联,包括外在症候对应内在疾病的阴、阳、寒、热、
虚、实、燥、湿、风等不同性质。
如《伤寒论》日:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或
利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”此症候结构则提示
患者病位在心下,病性为内伤水饮之邪。
再如《伤寒论》日:“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。”则是
以能食与否,判断其病邪性质属风还是属寒。与此类似的,太阳病也有一个判
断,根据有汗无汗来判断是太阳中风还是太阳伤寒;汗出所关联的病性是中风,
无汗关联的则是伤寒。这些都是症候结构与病性的相关联。

3.症候结构关联病程
每个疾病都是动态的,在临床上没有一” 成不变的症候。一个常规的疾病发
展过程,或者由浅人深,由表人里、由轻到重,以及由经脉而脏腑、由卫气而
营血等;反之也可以通过患者的自身调节和医药治疗,使疾病由深转浅、由内
而外、由阻塞而疏通、由郁积而宣散等。所以症候结构不是死板不动地与经络
脏腑相关联,随着病程的发展,新出一一个症候,或者消失- 个症候,都可能意
味着症候结构的变化,其反映出的则是内在病机的变化发展。所以医生于临床
分析和辨识症候结构,应当注意它的动态,能够有病程意识,而不要刻舟求剑。
这是中医临床中守方守法和变方变法的重要根据。
如《伤寒论》日:“阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,
腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。”此条讲解的乃是阳明证随着
病情发展,患者出现脉迟、虽汗出不恶寒、有潮热等症候,阳明病而见此数
症结合出现,便是经表之邪欲解的指征了。这就是症候结构与病程关联,医
生要动态地观察和理解患者的症候,辨识出患者的症候结构所反映的病程
发展。

再如白虎汤证,表现为口渴、多饮、尿少,乃是气化不足。然后随着病程
发展,在原有症候基础上又出现了浮肿,表明在气化不足的病机基础上,又出
现湿邪内停,是疾病进步发展 了。
再如《伤寒论》日:“伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出谶谶然者,是转
属阳明也。”指出“汗出派谶然”这一症状意味 着症候结构发生了变化,反映病
邪已经由太阳传入阳明,疾病发生了传变。
4.症候结构的突变
前者论述了症候结构对应于病程的动态性,但是临床上的疾病并不都是常
规顺通的病程演变,往往还存在疾病突变。一般症候的出现、消失、转变均有
一个逐渐变化的过程,- .旦突然转化则表示机体内部发生了极其异常的变化,
如实热证发热、便秘、尿黄、面赤、口渴,在病程发展中突然出现手足凉,预
示着阳极则阴。症候结构的突变说明机体内部正邪相争过程中,两种势力的抗
衡形势发生了非同常规的改变。
临床对待症候结构的突变应该重点考虑三个问题:①首先考虑症候的真
假问题。例如《伤寒论》日:“(太阳病)病人身大热,反欲得衣者,热在皮
肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”此条
即在分析寒热的真假问题,医者不可误于表面的假象。病人体表虽似大热但
却欲加衣被,是外假热而真内寒;病人身表虽似大寒,却欲去其衣被者,是
外假寒而内真热也。②考虑病情恶化问题,如回光返照,以及小儿发热时突
然抽搐或者发热突然降温,都说明病情有恶化倾向。③考虑治疗不当所致的
变症。如《伤寒论》日:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已
而微利。此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其
治也。”

(二)症候结构的结合性
临床表明,任何种疾病,不会只有一个症(小的外伤如擦破表皮等除
外),绝大多数的患者,其症候都是两个或两个以上结合出现的。症和症相结合
出现,其形式主要有如下几种。
1. 同因并列
症与症所反映的是同一病机在机体不同方面的反应。如《伤寒论》日:“伤
寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”其中“不大便六七日一发热”乃是
里结病机在大便和身体寒热两方面的反映,此两种症候在患者身上结合出现,
便属于同因并列的关系。
再如《伤寒论》日:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满...与小柴胡汤主之。”其中“往来寒热胸胁苦满”乃是少阳枢机不利的病机,在表反映
为往来寒热,在里反映为胸胁苦满,此一者也属于同因并列。
2.先后因果
乙症是由甲症的存在而派生出来的。早出现的甲症状引起人体对此症的调
节,而导致出现乙症状,二者之间存在因果关系。如《伤寒论》桂枝汤证:“太
阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”其中“发热汗出”即存在因果
关系。发热所反映的是正邪交争于表,汗出乃是机体自调节功能为了驱邪外出
(或理解为,为了给身体降温)而发生的反应,汗出是因发热而来,存在因果
关系。
再如《金匮要略》记载“太阳病,发汗太多,因致痉”以及“夫风病下之
则痉,复发汗必拘急”。明确指出痉挛(拘急)和发汗之间的因果关系。
3.反映机体状态
患者在临床表现出来的,除去能够明确病位、病性的症候之外,还有一些
比较模糊的症候,比如精神萎靡、容易疲劳、起居失常、女性月经不调等,
还有舌象、脉象、面色等,从一个综合的层面反映出患者的机体状态。这些
症候所反映的机体状态,构成了患者病机的基调或曰大背景,这些都是辨证
的重要参考;甚至当病情复杂难辨的时候,这些症候会成为最终确诊的关键
佐证。
临床常见的,如精神菱靡往往提示其阳气虚衰,舌苔厚腻往往提示内有积
滞,舌质红点往往提示有热,脉象细弱往往提示气血亏虚等。

4.并存的无关症候
虽然患者的症候多结合为群组出现,但不能反过来说患者的所有症候之间
都有必然的关系。有些患者可能同时患有两种甚至两种以上不同疾病,那么此
患者的症候表现,就各有不同的对应关系。甲症候对应甲疾病,乙症候对应乙
疾病,甲乙两种症候未必能够统一于同.个病机内。比如惠者新近罹患感冒,
同时患有慢性皮炎,那么与皮炎相关的症候和感冒症候就需要区别对待;有些
症候可能存在联系,但有些可能并不相关。虽然中医学有整体论的理论特点,
但也不能盲目夸大整体论,牵强地把所有症候统对待。这个需要医生在临床
上加以注意。
此外,每个患者的体质不同,其基础状态不同,对应的舌脉也都有各自的
特点。有些舌象、脉象、身体状态等表现,主要取决于患者的体质特点,这些
也需要辨别清楚,以免误导诊断。比如有的患者体质壮硕,脉象贯洪大; 有
的患者一贯心率偏低,脉象以迟为主;有的患者精力超常,其精神贯较常人
旺盛;有的患者因体质特殊或身有宿疾,无论何时何地,在特定经脉之上总是存在一些特定的反应。当脉症相左而无法明确其机理的时候,要懂得辨别取舍,
或者做试探性的治疗。中医临床所谓“舍脉从症”和“舍症从脉”,即包括这方
面的情况。
需要特别说明的是,如《伤寒论》等早期经典所谓“脉证”,应指经脉而
言。因为当时诊病所用脉诊法,涵盖全身经脉的循察,而不局限于寸口脉。

第二节症候分析的思维要点
一、思维程序
对于复杂的疾病,为了较快地完成由“症候”到“症候结构”的过渡,为
辨证提供客观依据,临床上常按下列步骤进行分析。
(一)捕捉主症
主症即是主诉,是患者要求首先解决的痛苦。患者的主症有时不是很显
现,要通过分析、挖掘、搜寻才能找到。
1.主症的特性
要对主症进行分析,以帮助判断病位、病性等。如主症是胃脘痛,首先要
寻找痛在上脘、中脘、下脘、脐旁、脐下等部位差异,疼痛部位的差异直接影
响经脉所属的判断。如痛在心下可以判断是肝,胃、心三个脏的问题,痛在脐
上是脾和小肠的问题,痛牵连脐下则可能是肝、肾、膀胱、胞宫的问题。
其次要寻求疼痛的程度是轻、重、阵发、缓发等。
再次要寻求疼痛的性质是绞痛、刺痛、钝痛,喜暖、喜凉,饭前痛、饭后
痛等。
此外还要寻求疼痛是日渐加剧,还是日渐缓解,以及从前治疗的效果等。
2.与主症结合的症状
主症可能引发机体对应的一系列反应, 并与主症- -同出现。医生要善于发
现和把握这些症状,将其与主症结合看待,以辨识相应的病机。如胃院痛者,
出现“不能食,食则加剧”则可以判断病位在胃,病性为实;如出现“能食,
食则缓解”则说明为脾病,病性为虚。
此外还有如“胃脘痛,痛连脊背”属于胃脘部有瘀血;“胃脘痛,痛则呕
吐,吐后痛减”属于食滞胃脘;“胃脘痛伴反酸”则属木郁乘土,肝气犯胃。

(二)展开群症
主症确定之后,基本上能确定主症的病机指向哪儿个脏腑或哪几条经脉,
这时要围绕主症将与主症有直接联系的兼症收集起来。如胃脘痛~症,兼症为
反酸、胁痛,属肝胃不和;兼症为呃逆,则属胃气上逆;兼症为胸闷、腹胀,
则属脾虚不运。或如发热,伴有有汗、口渴、尿黄组兼症,属热盛;不渴,
属阳虚;伴小便清长,属肾阳虚。
展开各症时,要注意各症出现的时间顺序和联系,以及各症的程度和变
化。如胃痛,吞酸的有无、轻重,呃逆的频、疏,有无腹胀、胁胀,大便的秘
结或稀溏,以及舌苔、脉象等。这个阶段还可复查下主症是否属实。另外
还要注意,兼症不包含宿疾重发,如胃痛患者,原有肺脾气虚,此时又发咳
嗽,咳嗽就不属于胃院痛的兼症。所以宿疾重发的情况以及治疗过程也应全面
搜集。
总之,要尽可能把症候搜集全,把全部症候^罗 列清楚,才能保证认识
的全面性。

(三)确定症候结构
任何症候都分属某几条经脉及脏腑,经过前面两步工作,就可以将发生的
症候按先后顺序及内在联系归纳分类了。分析各症的内在联系和各种影响条件,
把主症和与之密切联系的群症归属于相应的经脉、脏腑,进而把群症看作一个
整体,建立起“症候结构"的概念。主要的思维过程如下。
1.症候归纳,建立结构
将属于同一病机来源的症候进行归纳,形成具有内在联系的症候结构。
如咳嗽一症,《素问.咳论》日:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”如何判
断一个咳嗽的病机属性呢?主要看其症候结构。如咳嗽伴恶风寒、流涕,属于
手太阴肺经病;如咳嗽伴腹胀、腹泻、乏力,则属足太阴脾经病;如咳嗽伴喘,
动则喘甚,就属于足少阴肾经病。
2.分别病机,差异剥离
将属于不同病机来源的症候进行分析剥离。
比较复杂的疾病往往间杂有两种或两种以上的病机过程,在整合群症时要
将二者剥离出来。如患者以头晕为主诉,兼见乏力、胃痛、口苦、尿频、脉数,
在这组群症之中可以分析剥离出以下三个症候组合与相应病机来源。
①头晕、乏力、胃痛一脾虚。
②头晕、胃痛、口苦、脉数肝胆热。

③头晕、乏力、尿频肾 虚。
三者如何分主次,需要进步分析。
第一,要看哪个症候更为突出,这时需要对主症的性质、程度、属性进行
再次的甄别确定。
第二,对主要兼症进行追问,如尿频是否伴腰酸、遗精、盗汗;胃痛、口
苦是否伴有两胁胀痛等。
建立起症候结构之后,结合脉症和经络诊察所获得的变动经脉,即可
确定疾病属于何经及脏腑所属,确定了病变经脉,就可以进入选经治疗的环
节了。
但在临床中需要注意,病机较为复杂的疾病,往往会见到两个以上的症候
群,如外感病合并脾胃虚弱,偏头痛合并失眠多梦等。这种复杂的情况,需要
先将病机不相关联的症候进行剥离,分离出两组或两组以上症候结构,并结合
经络诊察进行分析,从而能够较准确地认清疾病的病机,提高诊断的准确性及
治疗的效果。

二、常见思维误区
(一)“辨证”误认为“辨症”
许多医生在临床误把病症当“症候结构”来分析,以“有是症用是方”的
思维指导治疗。实际上对于任意一个具体症候,是无法判断其病理病机的。比
如腹泻,病因就有受寒、湿热、紧张、中暑等很多种,临床须对腹泻发生的时
间、性质、程度及与其他症状之间的关系进行细致辨析。因此,在没有辨清某
症的症候结构时,绝对不能针对单纯的症状进行处方。
在针灸临床中流行很多所谓治疗头痛、咳嗽或腰痛、落枕的特效方、特效
穴,这种“辨症”施治的做法忽视了中医症候理论的运用,模糊了症候之间的
联系和发展规律。
(二)“辨证”的泛化现象
中医辨证论治是将各种症候的内在联系进行辨析,抽象出代表病机特点的
主症的结构。但在中医临床中却往往出现将辨证泛化的现象,利用中医的整体
观念及普遍联系,以“辨证”而海阔天空,空洞谈论病机,令人莫衷一是,把
辨证看成不可捉摸的“理论”,把辨证当作诡辨的游戏,甚至有人把它看成是中
医大夫的“护身符” !这种弊端是传统中医所反对的。
如果我们认真结合临床实践,考查辨证理论,就应该坚信中医既有其严谨的理论逻辑和实践依据,也有其历史的局限性,在探讨辨证理论中必须加以澄
清和补充。这也是我们继承和发展中国传统医学理论应该遵循的原则。