心理咨询师证补证表

基本信息

1、证书编号：____________________

2、姓名：____________________

3、性别：____________________

4、出生日期：____________________

5、身份证号：____________________

6、联系电话：____________________

7、电子邮箱：____________________

8、通讯地址：____________________

9、职业：____________________

10、学历：____________________

11、毕业院校：____________________

12、专业：____________________

13、毕业时间：____________________

14、工作单位：____________________

15、职务：____________________

16、从事心理咨询工作年限：____________________

17、是否具备心理咨询师资格证书：□ 是 □ 否

18、是否在有效期内：□ 是 □ 否

19、证书补证原因：________________________

20、证书补证类型：(请在下方填写)

A. 原证书遗失/损毁

B. 原证书过期

C. 其他原因：________________________

个人情况

21、目前所在地区：________________________

22、是否有心理疾病史：□ 有 □ 无

23、是否有家族心理疾病史：□ 有 □ 无

24、目前是否患有心理疾病：□ 是 □ 否

25、若目前患有心理疾病，请简要描述病情：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

26、目前是否在接受心理治疗：□ 是 □ 否

27、若正在接受心理治疗，请提供相关信息(如治疗机构、治疗师等):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28、您认为自己具备哪些心理咨询技能和知识？(请列举至少三项):____________________________ _________ ** _________

29、您认为自己在心理咨询工作中可能遇到哪些困难？(请列举至少三项):____________________________