《素问》病机十九条与针灸处方(经典干货)

2019年9月15日10:52:48《素问》病机十九条与针灸处方(经典干货)已关闭评论
源自《素问·至真要大论》的病机十九条,是中医诊断和治疗疾病的基本准则,可以指导开方用药,也能用于针灸处方。但如何在临证中准确把握经络的病理变化规律,然后合理取穴,这里面的学问就高深了。今天先分享病机十九条前6条与针灸处方的关系,若您对余下的13条特别感兴趣,请在文末的写留言处留言,小编根据需求决定是否继续连载哟~

记得早年随父亲单玉堂先生学医,父亲选出《黄帝内经》的部分篇章做了标记让我认真学习,并划出一些经文让我背诵。其中就包括《素问·至真要大论》的“病机十九条”。他说:“这个‘病机十九条’很实用,字字珠玑,含英咀华,中医的病机就从这里开始,辨证就从这里开始。”在以后的长期临证中,我对此深有感触。“病机十九条”归纳出的由博返约的辨证方法,确实能起到顺利地过渡到临床辨证,进而执简御繁、驾驭临证的舟车之用,开方用药如此,针灸处方同样如此。

针灸取穴分循经取穴、辨证取穴、按时取穴三大类。谈经络与辨证取穴的一个重要方面,就是《素问·至真要大论》提出的病机十九条。为什么这样说呢?这就涉及如何在临证中准确把握经络的病理变化规律问题。

比如,经络循行部位与其所络属脏腑功能的盛衰;经脉的顺逆起止、阴升阳降的失序或者逆乱;经脉气血运行的阻滞或络脉的瘀血(如十二经是动、所生病)等。临床如何应对驾驭?这里有个方法、门径问题,即王冰在《黄帝内经素问·序》所谓:“将升岱岳,非径奚为?欲诣扶桑,无舟莫适。”针灸临床大夫尤其如此。

所以,从经络与临证结合的层面上,《素问》“病机十九条”归纳出的由博返约的辨证方法,确实能起到较顺利地过渡到临床辨证,进而执简御繁、驾驭临证的舟车之用。金元四大家之一的刘完素,就是根据这十九条病机,潜心玩味,探微诀奥,洞悉五运六气之常与变,演成《素问玄机原病式》一卷,力倡“六气皆从火化”,创制凉血解毒、泄热益阴诸方,对明清温病学说的形成影响深远。

《素问·至真要大论》原文

帝曰:愿闻病机何如?岐伯曰:诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气膹郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热瞀瘛,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心;诸厥固泄,皆属于下;诸痿喘呕,皆属于上;诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火;诸痉项强,皆属于湿;诸逆冲上,皆属于火;诸胀腹大,皆属于热;诸躁狂越,皆属于火;诸暴强直,皆属于风;诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热;诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火;诸转反戾,水液浑浊,皆属于热;诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒;诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

这十九条病机归纳起来:五脏病机五条;上、下病机各一条;属于火者五条;热者四条;风、寒、湿的病机各一条。

以下按此顺序进行针灸处方并简要析之。

1
诸风掉眩,皆属于肝

掉,转动,指猝倒痉痫抽搐震颤之类;眩,目眩,视物发黑缭乱,此指眩晕。肝为风木之脏,凡风病皆属于肝。肝主疏泄,性喜条达舒畅。肝开窍于目,足厥阴肝经上连目系、通脑与督脉会于颠,故眩晕从肝论治。若情志不遂,郁而化火,火盛生风,灼津伤血,则见肢体震颤抽搐,猝然昏仆。

治则:息风清热,平降肝阳。

针灸处方:百会、风池、外关、足临泣、合谷、太冲。

释义:风为阳邪,头为诸阳之会,肝风内动之证最易上犯清阳而头晕目眩;且肝经上连目系与督脉会于颠顶,故针刺百会,息风宁神以清上、平降肝阳而治眩晕;风池为足少阳胆经与阳维脉之会,针刺既疏散外风而清热,又降少阳胆火而息内风;外关、足临泣属八脉交会穴,交叉取之针用泻法,同经同气一以贯之,疏泄少阳而清头目;取手阳明经原穴合谷泻头面之热,针对肝阳上亢取太冲足厥阴肝经原穴直折其火,且两穴配合谓之开四关,开闭通窍,对头晕目眩、阳亢面赤者效果显著。若风火夹痰上扰,气粗而喘、蒙蔽神明者,加丰隆;并急刺厥阴经井穴中冲、大敦,点刺出血,开窍醒神;若后期肝肾阴虚者,取太溪、三阴交,调补肝肾之阴。

2
诸寒收引,皆属于肾

收引:收,收曲、拘急;引,引亸、软缓。形容肢体关节拘挛、屈伸不利,或软弱无力。肾主骨,肾气足则骨体舒展,步履轻便。肾虚骨病则拘急而收曲,或亸缓而引长。寒为阴邪,其性凝滞,寒邪伤人,流注经络血脉,每致筋骨失养而收引。肾为水脏,肾中真阳可散寒化气利水。少阴寒化证表现为肢厥、身冷、蜷卧、腰痛、下利、脉微等。

治则:回阳救逆。

针灸处方:肾俞、命门、关元、气海、足三里。

释义:募为阴,俞为阳。取膀胱经背俞穴肾俞,针用补法,乃阴病行阳之所在,补肾益气;灸关元小肠募穴,温补元阳,壮火以制水;且二穴又属俞募配穴法,激发脏腑功能而祛寒。取任脉气海穴,配督脉命门穴,灸之以补命火而益元气,且疏通任督二脉以调阴阳。取足三里胃经合穴,针用补法,养胃益气,协同诸穴以强先后天之本。此外,身痛可加绝骨、阳陵泉舒筋活络;下肢肿加三焦俞、膀胱俞、阴陵泉祛寒利水。

3
诸气膹郁,皆属于肺

膹,喘急,气乖于皮毛也。《说文解字》谓“形恶”,如皮肤褐斑、紫癜、黑痣一类;郁,气遏于内不得抒发也,即痞闷不通义。肺居胸中,主气司呼吸,外合皮毛,故某些皮肤疾患当从肺治。肺为气之主,凡五脏六腑之气无不总统于肺,故凡治气,皆当治肺,是为本条重点。病则气逆痰滞,肺热喘咳或痰浊阻肺,日久由肺及肾可见气虚作喘。

治则:清肺化痰;或健脾化浊。

针灸处方:肺俞、大椎、曲池、尺泽;或太白、丰隆、足三里、阴陵泉。

释义:取肺俞穴刺络拔罐放血,清宣肺热,止咳平喘;取大椎针用泻法,清热散邪,配曲池手阳明大肠经合穴,导热邪外出,以助肺之肃降;尺泽肺经合穴,针刺以泻肺热;若肺热盛者,加合谷、列缺穴清热宣肺止咳;痰壅气促者,取少商点刺出血,配鱼际,平喘清肺化痰。若慢性咳喘痰白量多者,取脾经原穴太白、胃经络穴丰隆,为脏腑表里原络配穴法,功能健脾祛湿,化痰止咳;阴陵泉、足三里乃脾胃两经合穴,合主逆气而泄,健脾化浊利湿;若久病肾虚者,加肾俞、命门、气海、太溪穴,以培本固元。

4
诸湿肿满,皆属于脾

肿,指皮肤或四肢浮肿;满,指腹内胀满。皆湿气壅滞,水不下行而停于内也。诸湿者,或头重如裹,或虐暑泻痢,或周身困重,或痰饮痃癖,皆属土不制水也。脾主运化水湿,无论外湿或内湿,伤及脾阳,则容易水湿内停而见肿满。

治则:温中燥湿,健脾利水。

针灸处方:脾俞、胃俞、中脘、足三里、阴陵泉。

释义:取膀胱经背俞穴脾俞、胃俞,募为阴、俞为阳,乃“阴病行阳”的重要穴位,健运中焦,养胃益脾;配胃募穴中脘,为俞募配穴法,激发脏腑机能而温中化湿;继取胃经合穴足三里,配脾经合穴阴陵泉,合主逆气而泄,健胃消胀,利水消肿。

若中焦升降失司,症见胸胁腹胀满闷痛者,可加足太阴脾经穴公孙,配手厥阴心包经络穴内关,二穴八法相配,调运胸腹气机以消胀泻满,效果满意。若兼见肾虚水泛者,加肾俞、关元、膀胱俞,以温阳利水。

5
诸痛痒疮,皆属于心

诸疮,血凝结阻滞其气,气与血争则痛,血热夹风则痒,皆属心经血分为病是也。故凡痛痒的皮肤疾患,当从心治。心主血脉,乃君火所居。热郁脉中,气血凝滞,轻则为痒,重则为痛。一般疮疡见红肿热痛者属阳;若阳虚痰凝见阴疽流注者属阴,色白不红、漫肿不痛,可资鉴别。

治则:清热解毒,清心降火。

针灸处方:巨阙、心俞、内关、曲池、合谷、膈俞。

释义:巨阙为心经募穴,配膀胱经背俞穴心俞,属俞募配穴法,则心脉祛邪的力量大增,解毒清心降火;内关为心包经络穴,配合谷大肠经原穴、曲池大肠经合穴,导毒火邪热下行;因阳性疮疡,血热肉腐成脓,血分有热,故加膈俞血之会,点刺出血,则血中热毒可清。

按:阴疽流注属发于肌肉深部的多发性脓肿,特征是漫肿疼痛,皮色如常,每每此处未愈,彼处又起,缠绵难愈。多因气血衰退,瘀血夹阴毒凝滞于肌肉深部使然。一般针灸起效缓慢,当主以方药(如阳和汤一类)调治。

6
诸厥固泄,皆属于下

厥有二义,一是厥冷,二是昏厥;固,腹中瘕积、寒疝、大小便闭一类;泄,下利不止;下,指肝肾。肾主水,肾阳虚则厥冷,阳虚失于温熙则泄,水不化气则寒冷固结。治宜温阳利水。肝藏血,主疏泄,其脉与督脉会与颠。肝气逆则厥;肝阳化风冲犯脑络者,《素问·生气通天论》有云:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”论治当辨清阴阳虚实。

中风闭证治则:清肝降火,开窍醒神。

针灸处方:人中、中冲、涌泉;内关、合谷、太冲。

释义:急取人中、中冲、涌泉,点刺出血;必要时加内关、合谷、太冲,针刺均用泻法。

中风脱证治则:回阳救逆固脱。

针灸处方:人中、百会、足三里;关元、气海、神阙。

释义:若属脱证,取人中、百会、足三里针用补法,重灸关元、气海、神阙,以回阳固脱。若证属肾阳虚,水不化气,固摄失权,往往表现为尿频,肾虚及脾,脾失健运则大便稀溏;抑或阳虚寒凝,浊邪盘踞大肠,传导无力,腑气不通,又当温阳润肠通便。

肾虚尿频治则:补肾温阳,固摄津液。

针灸处方:百会、中脘、气海、关元。

释义:取百会、中脘,针用补法;灸气海、关元穴,温补肾阳,取益火之源以消阴翳义。加肾经原穴太溪激发肾气,脾经原穴太白,健脾摄津,足三里养胃益脾,又属培土制水之方。

肾虚便秘治则:温肾益气,养血润肠。

针灸处方:中脘、气海、大肠俞、上巨虚。

释义:取胃募穴中脘、任脉穴气海,补中气益元气;配大肠俞,属俞募穴相配,协调脏腑功能,促进大肠传导,取上巨虚大肠经下合穴,通腑调肠;加脾经原穴太白、胃经络穴丰隆,是为主客原络配穴法,协调脾为胃行津液之能。

7
诸痿喘呕,皆属于上

痿有二义:一是肺痿,肺热叶焦也;一是足痿,胫枯不能行走,痿弱无力,甚至痿废不用。然未有足痿而不发于肺者。上,指上焦肺。肺为娇脏,为水之上源而主行津液,津液由阳明下润宗筋,足乃能行。因心主血脉而肺朝百脉,周身血液循环与津液输布,肢体筋脉皮肉的营养状态,都与肺行津液有密切关系。若因外感或内伤导致肺热伤津,津液无以下行而筋脉失濡失养,肌肉逐渐枯萎而成痿证。《素问·痿论》云:“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。”又,肺失肃降则喘,胃气上逆则呕。痿证在采用针刺治疗时,病情一般已进入恢复期或后遗症期,这时的肢体大都是痿软无力甚至痿废不用,虚多实少。本证病机燥热、湿浊、气阴两虚,病位以肺、胃、脾为主,兼顾肝、肾。临床有肺热津伤、湿热浸淫、肝肾阴虚,甚至还有脾胃虚寒的证型,当随证选择配穴。但基本病机是“痿证皆因肺热生,阳明不能润宗筋”。所以《素问·痿论》说:“治痿者,独取阳明。……阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”阳明乃多气多血之经,按照《素问·痿论》的治则,补其荥而通其俞,调其虚实、和其逆顺而治之。

治则:清热润肺,独取阳明,滋补肝肾,强筋壮骨。

针灸处方:

主穴——列缺、照海、髀关、伏兔、足三里、解溪。

辅穴——大杼、阳陵泉、绝骨。

辨证选穴——肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、三阴交。

释义:肺热津伤叶焦,取手太阴肺经络穴列缺,配足少阴肾经穴照海,取肺肾金水相生义,二穴又为八脉交会穴,“列缺任脉行肺系,阴照海膈喉咙”,滋肾生津润肺最为恰当;取髀关、伏兔、足三里、解溪,疏调阳明经气为主;加大杼(骨会)、阳陵泉(筋会)、绝骨(髓会),强筋骨而益髓;肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳为治疗腰髋部痿软之要穴;三阴交为肝脾肾三阴经之会,调补三阴经气血,实有气血双补之功。

8
诸热瞀瘛,皆属于火

瞀,含义有二:一是神识昏蒙,一是视物昏花模糊。瘛,指筋不得伸,手足抽搐。热为温之渐,火为热之极,火伤气分则热,火扰心神则昏瞀,目见昏乱;瘛乃筋为火所灼,而肝主筋,故火热耗津伤阴伤血,最易引动肝风而善行数变,每见于小儿惊风,甚至逆传心包。

治则:清热降火,开窍醒神,息风止痉。

针灸处方:人中、大椎、曲池、合谷、太冲。

释义:人中通督脉,为手足阳明之会穴,大椎为诸阳之会,配手阳明之合穴曲池,针刺上穴共奏清热开窍醒脑之功;合谷为大肠经原穴,解表清热开闭宣窍,配太冲肝经原穴,平肝息风,引热下行,且两穴相配通达四关(开四关)。救急时,可加刺十宣和涌泉穴,速泻阳经的邪热,且涌泉为肾经最下的井穴兼根穴,升肾水以降火甚好。

9
诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火

禁,口噤,牙关紧闭;鼓栗,即寒战、战栗、颤抖。凡是症见口噤不开,寒栗颤抖不止,状态神不守舍、恍惚不安、惶恐之至者,大都是火邪内攻、上犯神明、损伤脑络所致。

治则:清心降火安神,滋肾益气生津。

针灸处方:人中、涌泉、劳宫、合谷、太冲。

释义:督脉循行脊柱正中而通脑髓,且与足厥阴肝经交会于颠顶,取人中配太冲,清火安神,息风醒脑;劳宫乃手厥阴心包经荥穴,可清心除烦;配涌泉水升火降;面口合谷收,对口噤牙关紧闭者甚为恰当,且与太冲相配可开四关,恰和病机。临证可酌加间使穴以宁心安神,配太溪、三阴交滋肾生津更为完备。

10
诸逆冲上,皆属于火

诸逆,指逆气上冲,如呃逆、嗳气、呕吐、呛咳等;凡是冲脉气逆,或肺气上逆作咳,或胃气上逆见嗳气呕吐,或肝气横逆、郁结不舒见咳咳连声,乃至自觉有气上冲胸中、咽喉、头目者,均系心肝之火夹冲脉上行客胃,致胃气不降有关。

治则:清心降火,疏肝和胃。

针灸处方:中脘、足三里、内关、间使、公孙。

释义:取胃募穴中脘配三里,和降胃气,取间使穴乃手厥阴经之金穴,能抑肝平木和胃,主治胃热呕吐。取足太阴脾经络穴公孙,配手厥阴心包经络穴内关,二穴属八脉交会配穴,“公孙冲脉胃心胸,阴维内关下总同”,主降冲脉之逆气,可平胃心胸诸逆之疾。况且火热上犯心胸头者,首选内关,每每针后立效。

11
诸躁狂越,皆属于火

躁,躁动不安;越,超越常度,如登高而歌,弃衣而走。凡属躁动不安、狂言乱语,甚至精神失常、行为超越常度者,乃火邪上犯夹痰,痰火扰乱神明,血气勃发所致。本条所论,乃是一种发作性精神失常病患,类于今之精神分裂症。主要原因是精神创伤和过度刺激,属于中医癫、狂一类。分述如下:

癫证(抑郁型):属阴,表现神志痴呆、悲喜无常、语无伦次、精神恍惚、表情淡漠、喃喃自语,或沉默无声、不食不动,或视、听、嗅方面的幻觉、妄想,舌淡苔薄腻,脉弦细或数或弦滑。

治则:开郁化痰,通窍调气,针用平补平泻法。

针灸处方:哑门、陶道、大椎、人中;神门、心俞、内关、足三里。

合并“过梁针”:凡沉疴痼疾,病位深在,或邪客于经,病延日久者,可有选择地使用透刺针法,沟通脏腑经气,调畅气血。如百会透四神聪;印堂透鼻针心区;鸠尾透巨阙;神门透间使;合谷透劳宫;太冲透涌泉;绝骨透三阴交;丰隆透承山穴(辨证选择2组即可)。

狂证(狂躁型):属阳,表现狂言妄语、双目怒视、弃衣奔走、打人毁物、骂詈不避亲疏、精神躁动、面红目赤,舌苔黄腻,脉弦滑数有力。

治则:清火宁神,泻肝化痰,针用泻法。

针灸处方:风府、大椎、陶道、身柱、百会、人中等督脉穴。

辨证选穴:

(1)印堂、鸠尾、神门、少海。

(2)内关、间使、大陵、丰隆。

(3)阳溪、足三里、合谷、太冲。(选择1~2组即可)

按:督脉选穴是针刺治疗严重的精神疾患的效验穴,已被临床证实。督脉总督诸阳,为阳脉之海,亦为手足三阳之会。取风府、百会穴是根据《灵枢·海论》篇论述:“脑为髓之海,其输上在于其盖(百会),下在风府。”取上穴清泻阳邪,醒脑开窍。“脑为元神之府”,颅腔内是脑干、小脑、丘脑、垂体等高级中枢之所在,其联络通路是神经、血管、体液循环,而风府、大椎、哑门等穴,为两者之间的必经驿路。此外,配鸠尾、神门以宁心,内关、间使、丰隆,和胃气降痰浊,使神明归主而狂躁可平。

需要特别注意的是,风府与哑门穴的深层为脑桥、延髓、交感神经节等,是人体生命中枢所在。针刺时必须严格按照风府穴入针方向(舌根部)操作,即平行刺入枕骨底与寰椎间(不得刺入枕骨大孔内)。

12
诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火

胕,同“跗”,足背,凡足肿皆发于厥阴、阳明两经。足阳明胃经行足背,足厥阴肝经起于足大趾丛毛行内踝。阳明乃多气多血之经,厥阴肝木壅遏阳明胃土,循经下注而见足背肿痛。“疼酸”二字当玩味,与一般寒湿足踝肿性质有别。经云:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝。”盖酸乃肝木之本味,木生火而克土,土不化水(湿浊),火蒸之则变酸,火入血则疼,夹湿则肿,故疼酸者,火毒夹湿也。火邪流窜下肢经络可见足肿疼酸;木郁火发则魂不藏,人见乍惊乍骇。

治则:清热解毒,凉血息风,泻火安神。

针灸处方:大敦、厉兑、合谷、委中、血海。

释义:急刺井,取足厥阴肝经井穴大敦与足阳明胃经井穴厉兑,点刺出血,清热泻火解毒,可迅速控制足背红肿热痛;针合谷、曲池疏散阳明经热;取委中(膀胱经合穴、血郄)、血海,清泻血中瘀热,菀陈除之;临床配内关、公孙、太溪、三阴交,安神定志,平调心肾,补水制火以防死灰复燃。

按:从本条描述的症状特点看,颇似临床常见的脚气感染红肿热痛,或高尿酸血症所致的痛风发作期见症,当从清泻肝胃火毒、凉血泄浊化湿论治。

诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热

鼓,敲击义(名词活用)。鼓之如鼓,就是敲击腹部(叩诊)有膨大而空的感觉(呈鼓音)。此因热邪或食积化热,热积中焦,进而脾胃纳化失常;或三焦水道不利,携相火游行于胸腹腔间;或肝脉瘀滞,木来克土,湿聚热瘀,导致气滞、血瘀、水停而为鼓胀。

治则:清热导滞健脾,调运升降利水。

针灸处方:中脘、天枢、足三里、内关、公孙。

释义:募穴位于胸腹部,属阴,阳病治阴,阳病可针刺腹募以调整经气而引邪外出。取胃募穴中脘、大肠募穴天枢,清热导滞,配足三里胃经合穴,调运升降;加公孙、内关,乃八脉交会穴,主治胃心胸诸疾,开郁除烦,疏调气机。肝热加行间,瘀血配膈俞,小便不利加阴陵泉、三阴交、太溪;便秘加大肠俞、上巨虚等。

按:鼓胀包括现代医学的慢性肝病肝硬化、肝腹水,甚至肝癌晚期腹水,病变机理复杂,寒热虚实交错,动辄变证蜂起,治疗棘手。临床治疗当根据原发病患、病变阶段、病情进展的不同情况,分别采用扶正、健脾、养肝、益肾,或消胀、行气、利水、祛湿、化瘀,或内服外敷,或针或灸,或针药并施,缓治收效。

14
诸腹胀大,皆属于热

最为典型的就是阳明里热成实证。其成因如张仲景所言:“太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。”里热初现,是为阳明经证;经热入腑,化燥成实,必“腹胀大”,兼见潮热、谵语、腹满痛拒按、尿黄大便燥结等。

治则:清泻里热,攻下通便。

针灸处方:天枢、大肠俞、上巨虚、合谷、曲池、支沟。

释义:六腑以通为顺,以降为常。取天枢大肠经募穴,配大肠俞为俞募相配,再配以上巨虚(大肠经下合穴),促进大肠传导而泄热通便;因热结阳明,取手阳明大肠经原穴合谷配合穴曲池(合主逆气而泄),配支沟手少阳三焦络穴,阳陵泉足少阳胆经合穴,畅通三焦气机,助阳明通腑下气宽肠。对脑中风病见热结肠腑者,加丰隆胃经络穴,太冲肝经原穴,针后肠蠕动立即增强,一般4小时内即可排便。

15
诸转反戾,水液浑浊,皆属于热

转,转筋也,较拘挛为急;反戾,乖戾失常之义。此是言其常。若从三阴三阳六经分析,转者,转在侧也,属少阳经;反者,反在后也,属太阳经;戾者,戾在前也,属阳明经;则病在三阳可知矣。水液浑浊者,三焦水道之热也。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”热迫三焦,水液浑浊,致使少阳枢机不利,三阳开阖枢失司,则诸转反戾由生也。故将“转反戾”与“水液浑浊”同论,深义在此,不可不悟也。就字面的解释是,大凡表现为肌肉筋脉拘急痉挛,甚至角弓反张急症,可注意了解病人的排尿情况,若见尿色深黄、混浊者,大都是热邪盘踞三焦水道所致。

治则:疏解少阳,清热通淋,柔肝养筋。

针灸处方:足临泣、外关;中极、膀胱俞、小肠俞、行间、阴陵泉、阳陵泉。

释义:先配八脉交会穴,针足少阳胆经足临泣,配手少阳三焦经络穴外关,二穴同经同气,强化少阳主枢的机转,针用泻法,疏风清热利胆,且通利三焦。继取膀胱募穴中极配膀胱俞,属俞募配穴法,通调水道,下输膀胱;取小肠俞泌别清浊,取肝经荥穴行间以清肝热;足少阳胆经筋会阳陵泉透阴陵泉,舒筋养血活络而缓挛急;此外,热极生风而风性主动,加合谷、太冲谓之开四关,清热息风止痉;配太溪滋肾水以涵肝木,比较稳妥。

16
诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热

呕,干呕;吐酸,有热也,肝胃不和者多见;暴注,又叫“火泻”,是一种急性发作的腹中绞痛、腹泻如注的症状;下迫,即迫于下,指里急后重。凡见呕吐反酸、胃中嘈杂,甚至顷刻间发生剧烈的腹泻,伴随里急后重下痢症状的,统属邪热侵犯胃肠,暑热与饮食不洁之物在体内蕴结,骤然间升降失常。

治则:和中清热,升清降浊。

针灸处方:中脘、天枢、上巨虚、足三里、合谷、曲池、内庭。

释义:浊邪在胃腑,病位在肠道,取胃经募穴中脘(腑会),配大肠募穴天枢,使得病邪由此而出;配大肠经下合穴上巨虚,足阳明胃经合穴足三里,手阳明大肠经原穴合谷,通调大肠腑气作用强大,调气化湿行滞;加曲池手阳明大肠经合穴,内庭足阳明胃经荥穴,清泻邪热。若见下痢赤白者,加血海、膈俞,凉血化浊,调和气血;若呕吐明显者,加公孙、内关八法相配,交叉针刺,见效较快。

17
诸暴强直,皆属于风

凡是突然发生的项背强直,甚至角弓反张的病症,多属于风邪所致。风为百病之长,风为阳邪,善行数变。风有内外之别,内风大多在肝,即第一条的“诸风掉眩,皆属于肝”;从本条的“暴强直”看,发病突然且以肢体活动障碍为主症,尽管脑中风的“中经络”亦可见此,但也包括邪从外来,感受风毒侵袭肌肤,进而流窜经络者。比如破伤风证,表现出肢体抽搐、痉挛、牙关紧闭、角弓反张、苦笑面容等(至于痹症的肢体屈伸不利,因其病变机理、证候特征与本条完全不同,在此不予讨论)。破伤风,是破伤风杆菌由皮肤或黏膜处侵入人体所引起的急性感染性疾病。潜伏期为1~2周。临床实践表明,本病如果发病时间短,及时进行针刺治疗,可以收效。

治则:宣通阳气,祛风解毒,镇痉通络。

针灸处方:

(1)人中(点刺)、百会、大椎、风府、筋缩、腰阳关、长强。

(2)申脉、昆仑、承山、委中穴(放血)。

(3)合谷、太冲,曲池、阳陵泉。

释义:本病多侵犯阳经,以督脉和足太阳膀胱经为最,故取督脉诸穴,振奋督阳,疏通督脉经气,此脉由尾骶上行入络脑,主全身运动机能,外则总督诸阳,内则沟通脏腑经气,使之经气贯通,气血调畅,达到阴平阳秘;继而取足太阳膀胱经之昆仑、申脉、承山,针用泻法以祛风通络;委中为足太阳经合穴,刺络拔罐放血以解血中风毒;此膀胱经穴与督脉穴相配,主治项背强直、角弓反张、四肢抽搐等。肝藏血主筋,泻肝经原穴太冲,配大肠经原穴合谷,通达四关,息风止痉,舒筋缓挛,苏厥。加配大肠经合穴曲池,少阳胆经合穴、筋会阳陵泉,此二穴擅长宣气行血、舒筋活络而为此针方之必须。

按:本病因风毒来势凶猛,必须于短时间内调动强大的阳气抗御之,故督脉与膀胱经的取穴数量要多,留针时间要长(1~2小时),且每隔数分钟针用泻法强刺激一次。重症破伤风者(如任何轻微的光线、声音,甚至检查均可引起痉挛发作),可中西医结合救治,辅助西药镇静剂、抗生素及输液等。

18
诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒

病水液,指人体发病后分泌和排泄的口涎、痰涎、唾液、流涕、小便等。澄澈清冷,指水液清稀透明,表明“病水液”的性质属寒。凡是呕吐清水痰涎、痰饮清稀、鼻流清涕、小便清长、大便稀溏、妇人白带清稀如水者,多属寒冷所致。如脾肾阳虚见畏寒肢冷、平日大便鹜溏,甚至五更泄;或饮聚于胃,呕吐清水痰涎,或渴欲饮水,水入则吐;或肾阳虚衰,固摄无权,见尿频、尿急、尿后余沥、尿液清白等。

治则:温阳散寒,温肾健脾。

针灸处方:中脘、足三里、关元、肾俞、脾俞、命门。

释义:取中脘胃经募穴,配足三里胃经合穴,先针后灸,振奋胃阳以除寒饮;灸关元小肠募穴,足三阴任脉之会,使其阴中生阳,补火以制水;督脉总督诸阳且维系元阳,灸督脉穴命门,益火之源以消阴翳;配足太阳膀胱经背俞穴肾俞、脾俞,为脾肾经气所输注的孔穴,以强壮先后二天之本,且与中脘、关元俞募相配,对激发脏腑经气的活力作用很大。若见老年尿频遗尿者,灸中极穴,配膀胱俞,针用补法,同样效果很好。

19
诸痉项强,皆属于湿

痉,指痉病,以项背强急、口噤不开,甚至角弓反张为主症。《金匮要略》分刚痉、柔痉。大凡痉病出现上症者,多由于湿邪导致。凡病误汗、误下、伤津、伤血,津血过度耗伤,筋脉失养而致痉。然湿邪闭阻经络,盘踞于上半身足太阳经脉所行之“项”位,临床中亦多见,例如颈椎病的项背强直,就与湿浊凝滞经脉有关。湿为阴邪,阻碍气机,易伤阳气。尤其中老年人,督脉与太阳经脉的阳气衰减,阳能化湿,阳弱则湿盛,日久则出现颈椎椎间盘退行性改变、肥厚增生,进而压迫颈部的脊髓、神经、血管,而产生一系列的病变。张仲景治疗“项背强”用葛根汤主治,重用葛根功专项背,在于其鼓舞太阳经脉的阳气而升清阳,阳生则阴长,才能起阴气而生津液。所以《素问·生气通天论》有“阳气者,精则养神,柔则养筋”之说,当细心体会。

治则:疏风通阳化湿,活络养血荣筋。

针灸处方:风池、风府、大椎、大杼、肾俞、颈部夹脊。

释义:取胆经风池穴,为足少阳与阳维脉之会,少阳为多气之经,属木,主生发,针风池,平刺透风府(督脉与阳维脉交会穴),少阳胆经与督脉连通,增强疏风通阳之力,阳气通则湿化,故为首选;取大椎,督脉与手足三阳之会,激发督脉与诸经阳气,主治项强背膊拘急;取骨会大杼穴,又为手足太阳经交会穴,主骨所生病,配肾俞,补肾强筋壮骨;颈部夹脊是临床治疗颈椎病的常用穴位,是对“华佗夹脊穴”的拓展,配合使用可疏通颈部气血,活络止痛。加后溪通督脉,为八脉交会穴之一,又为手太阳小肠经之“输”穴,“输主体重节痛”,主治头项强痛;取足阳明胃经合穴足三里,针用补法养胃气而生津液,配髓会绝骨透三阴交,外呼内应,调和阴阳以养血荣筋。

以上针对病机十九条的针灸配穴,只是概言其要,给针灸临床辨证配穴提示一个入门的方向而已。其实,具体到每一条病机,不论是五脏定位还是六气定性,其内涵意蕴十分丰富,相应的治疗方药和针灸配穴手法也是丰富变化的。

在提出病机十九条后,《素问·至真要大论》特别指出:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之;必先五胜,疏其气血,令其条达,而致和平,此之谓也。”这段话同样重要。

什么叫“谨守病机,各司其属”?即谨慎小心地把握住病机,各自从主管的所属关系上定位,比如“诸风掉眩,皆属于肝”,“掉眩”是一个象,反映出“风”的共性,那么它的病机落脚点就是“肝”,亦即定位在肝。这就叫“各司其属”。

“有者求之,无者求之;盛者责之,虚者责之”:“者”字结构,指代人或事,这里指代证候;“求”是推求、推测,即有证候表现的要推求产生这种证候的原因,没有证候表现的就要根据其他诊断方法(比如脉诊)推求其病因;“盛者”“虚者”指疾病的实证、虚证,“责”是追究的意思,即不论病证属实抑或属虚,都要追究探查导致疾病实证或虚证的原因所在。

关键是下面这句话,告诉了你一句临床辨证的秘诀——“必先五胜”。

即要进一步了解五脏中哪一脏气偏胜,然后根据五脏之间的生、克、乘、侮规律来纠正其偏。换言之,根据病人的主诉,结合察色按脉,做了一个初步的属阳属阴、是实是虚的判断,进而定病位,即五脏中的某一脏,再进而推求出本脏与他脏的关系(生我、我生、克我、我克)。用一句话概括就是:一个中心,四个关系。据此而施以方药或针灸配穴。

所以,“必先五胜”是中医辨证论治落到实处的关键,是医生经验乃至临证境界水平的集中体现,这一步做好了,则“疏其血气,令其调达,而致和平”便水到渠成。