仲景群方之魁桂枝汤

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从一个案例说起

侣某,男,9岁。其母代诉:患儿自幼未有汗出,每至暑月则全身皮肤发红,干燥,瘙痒,经常抓破皮肤结血痂,痛苦难忍,曾多次到当地医院求治,诊为植物神经功能紊乱,服用谷维素等药不效。刻诊:全身皮肤发红、干燥,四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹,呼吸气粗,时烦躁,口鼻干燥,舌质淡红,苔薄白,脉浮数。患儿呈现一派热象,然审证求因,此非内有实热,乃营卫不调,汗液不得宣泄之故。治以调和营卫,开发腠理,处以桂枝汤:

桂枝5克,白芍5克,甘草5克,生姜3片,大枣5枚。水煎服,5剂。

服药后,唯腋下略有汗液泌出,肌肤较前感舒服柔和。因患儿服用汤药困难,改用桂枝、白芍、甘草各等分,共研极细末,装入空心胶囊,每日两次,每次10克,用生姜、大枣煎汁送下,服用二十日,患儿遍身滎絷汗出,诸症皆除,如同常人,随访三个月未有复发。

本案患儿无汗,自幼即见,并无外感风寒之病史,又无恶寒、脉浮紧之见,知非营卫郁滞之风寒表实证,但实仍为“荣弱卫强”之桂枝证也。营气内弱,不济卫阳,则卫气不营,滞于玄府而逞其“卫强”之势。荣气内弱,汗孔闭塞,则见无汗;卫气“外强”,郁于腠理,而见皮肤发红、瘙痒、甚则渗血结痴、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴引饮,溲赤便结之实热内存毕竟不同本质,切勿苦寒直折,衰败营卫,又忌麻黄洞开腠理,损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌,济营畅卫。待营卫相济,各司其职,则汗出肌利,烦热自除,诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也

仲景群方之魁

桂枝汤为《伤寒论》第一方。在《伤寒论》、《金匮要略》两书中,以桂枝汤加减,属桂枝汤类方的就有20余首之多。

①配伍辛温解表之麻黄,以增强发汗之力,方如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。

②配伍止咳平喘之杏仁等,以降气定喘,用于本方证兼见咳喘者,力如桂枝加厚朴杏子汤。

③配伍生津舒筋之葛根、栝蒌等,用于本方证兼见项背、身体强急者,方如桂枝加葛根汤、栝蒌桂枝汤。

④配伍祛风除湿、温经散寒之防风、白术、附子等,治疗风寒湿客于肌肉经络之痹证,方如佳枝芍药知母汤、桂枝附子汤。

⑤配伍泻下之大黄,用于太阳病误下伤中,积滞内阳之腹满痛,方如桂枝加大黄汤。

⑥配伍安神之龙骨、牡蛎等,以镇惊安神,用于心阳受损,心神不宁之惊狂,方如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎救逆汤。

⑦配伍固涩之龙骨、牡蛎,以潜镇摄精,用治阴阳两虚,精关不固之遗精,方如桂枝加龙骨牡蛎汤。

⑧增加芍药用量,以柔肝缓急止痛,用治太阳病误下伤中,肝木乘脾之腹满时痛,方如桂枝加芍药汤。

⑨增加桂枝用量,或减去芍药,或配伍温里之附子,以温助(温通) 阳气,用于阳气不足或阴阳俱虚而偏阳气亏损者,方如桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤。

④配伍补气之人参、黄芪,以益气扶正,用于营卫不和兼气虚者,方如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤。

足见,张仲景对桂枝汤的应用已积累了相当丰富的经验,演变出不少有效方剂,清.柯琴谓之“仲景群方之魁”,实不过誉。

我说桂枝汤

方药组成

桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)。

上五味,咐咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷滎微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间,半日许,令三服尽,若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

本方证为营卫、气血、阴阳、表里不和之证,临床以汗出、畏恶风寒、脉弱为主要见证。使用桂枝汤在于调和营卫阴阳,通彻表里上下,其特征是:

(1) 调和营卫,发汗而又止汗。

桂枝证因“营弱卫强’而发,“以卫气不共荣气谐和故尔”。营阴内弱,不济卫阳,则“卫气不和”,失于“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”之功,于是汗出、畏寒、脉缓弱诸症迭现,用桂枝汤以尽调和营卫之能事。方中桂枝辛温,通阳助卫;芍药酸寒,益阴敛营。且桂得芍之酸而不过散,芍得桂之辛而不阴凝;生姜辛散,佐桂枝守外;大枣甘缓,助芍药济内;甘草甘平,走卫而温,入营而滋,调和诸药。是方酸辛合用,寒温一统,刚柔相济,发汗中寓敛汗之意,和营中有调卫之功。俾营卫一和,则肌腠解利,于是外邪得“汗”而解,汗出因“和”而止。对此,《汤液本草》如是说:“用桂枝发其汗,此乃调其营气则卫气自和,风气无所容,遂自汗而解,非桂枝能开腠发出其汗也。汗多用桂枝者,以之调和营卫,则邪从汗出而汗止,非桂枝能闭汗孔也。”

(2) 调和阴阳,解表而又治里。

《类经》指出:“人身不过表里,表里不过阴阳,阴阳即营卫,营卫即血气。”凡病,无论表证、里证,都是阴阳失调的结果,其治疗总是“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。桂枝汤调和营卫,是以调理阴阳为本。其内含桂枝甘草汤,以辛甘化阳;又有芍药甘草汤,而酸甘化阴。阴阳和,则表里皆和。故桂枝汤不但疗外感,而且治杂病,正如徐灵胎所说:“此汤表证得之为解肌和营卫,内证得之为化气调阴阳。”

(3) 调理脾胃,顾护后天之本。

方中桂、姜.枣、草均为食品调料,有健脾开胃之功效。脾胃为后天之本,生化之源,桂枝汤于谓理脾胃中以达调理营卫阴阳之目的。正如章虚谷说:“此方立法,从脾胃以达荣卫,周行一身,融表里,调阴阳,和气血”,“故无论外感、内伤,皆可取法以治之”。

刘渡舟教授指出:《伤寒论》在治法上确立了两个前提,一个叫“阴阳自和”,一个叫“保胃气,存津液”。而这两个前提皆内涵于桂枝汤中,可见,张仲景将本方列于众方之首,柯韵伯称之为“群方之.魁”,实属当之无愧。

本方临床运用十分广泛,不论中风、伤寒、杂病,凡属营卫失调,阴阳不和而见汗出、畏恶风寒、脉弱等症,皆可用之。

使用桂枝汤还当注意以下几点:

(1) 桂枝与芍药用量应一致相等,凡增减桂枝或白芍用量,都会改变本方治疗范围;(2)如用桂枝汤取汗,须啜热粥助之。既益汗源,又防伤正;(3)发汗不可令如水流漓,以微微有汗为佳;(4)伤寒表实证及温热病,禁用本方。

答疑

关于桂枝汤证既有汗出,但组方为什么仍用发汗法?

本证属外感风寒表虚,已有汗出,为何仍用汗法?其理有三:第一,桂枝汤证之汗出,是风寒袭表,卫阳不固,营阴失守所致,治疗的关键是祛邪外出,故用桂枝、生姜解肌发汗,使风寒之邪随汗而解,卫气恢复固表之职,营阴方能内守于里。正如杨时泰云:“夫四时之风,因于四时之气,冬月寒风,卫为所并,不能为营气之固而为之和,故汗出。惟桂枝辛甘,能散肌表寒风,又通血脉。故合于白芍,由卫之固以达营,使其相合而肌解汗止也”。第二,桂枝汤并非单纯之发汗剂,方用桂枝解肌发汗的同时,配白芍益阴和营而敛汗,使营阴敛藏内守而汗止,发汗与敛汗,意在恢复机体营卫的平衡协调。第三,桂枝汤非峻汗之剂。外邪相加,治当发汗以祛邪,已有汁出,则不应大发

其汗,以免伤津耗液。故本方不仿麻黄汤之麻、桂相须为用,而以桂枝配酸收之白芍,整个方子药性平稳,发汗力不强,体弱之人皆可用。

总之,桂枝汤虽日“发汗”,实寓解肌发表与调和营卫双重用意,使外邪去而肌表固,营卫和则汗自止。诚如陈嘉谟日:“盖桂善通血脉,《本经》言桂止烦出汗者,非桂能开腠理而发出汗也,以之调其营卫,则]气自和,邪无容也,遂自汗出而解矣。仲景言汗多用桂枝者,亦非桂枝能闭腠理而止作汗也。以之调和营卫则邪从汗出,邪去而汗自止矣”。为了区别两种汗出的不同性质,近贤曹颖甫称外感风寒表证之汗出为“病汗”,谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”,并鉴别指出:“病汗常带凉意,药汗则带热意,病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,而功乃火著,此其分也”(《经方实验录》卷上)。实属临证有得之谈。

名家选解

柯琴:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。……桂技赤色,通心温经,能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散外邪,内辅君主,发心液而为汗,故麻黄、葛根、青龙辈,凡发汗御寒者咸用之,惟桂枝汤不可用麻黄,麻黄汤不可无桂枝也:本方皆辛甘发散,惟芍药之微苦微寒,能益阴敛血,内和背气,先辈之无汗不得用桂枝汤者,以芍药能止汁也。芍药之功,本在止烦,烦止汗亦止,故反烦、更烦,与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂、非复发汗之剂矣。是方也,用桂枝发汗,即用芍药止汗。生姜之辛,佐桂以解肌,大枣之甘,佐芍以和里,桂、芍之相须,姜、枣之相得,阴阳表里,并行而不悖,是刚柔相济以为和也:甘草甘平,有安内攘外之功,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。”(《伤寒米苏集·伤寒附翼》卷上)

周扬俊:“桂枝血分药也。汗者,血之液也,苟非以血约直透营分,和营散邪,芍药护营固里,则不但外邪不能即出,且必内入,而为府患,然后知和营则外邪出,邪出则卫自密,更不必用固表之药,而汗自止矣。”(《伤寒论三注》卷1)

注:本文篇首医案摘自《孙百善医案》

作者:郭洁浩