四逆散治五更泄

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余数十年来在临床上遇到一些五更泄患者,用四神丸治疗罔效。经细心诊察,发现有些患者除黎明前发作腹痛即泻、肠鸣、肢冷外,还有胸闷胁胀、舌淡红、脉沉弦有力等症。这些脉症的出现,与肝脾病变有关。《伤寒论》少阴篇谓:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。患者五更泄之见症与本条之脉象及厥冷一致,在四个或然症中五更泄占有两个,即“腹中痛”及“泄利下重”。二者机制相同,于是诊断为肝气不舒,木邪乘土,治宜宣畅郁阳、疏肝理气。方用四逆散(改汤剂)而临床取效。

一周姓中年女教师,患病三年余,曾求医于县、地区医院,服药虽多,其病未愈,不分酷暑严冬,每至天亮发作,腹痛难忍,肠中如雷鸣,急则登厕,大便作泻,泻后舒畅,两胁时胀,舌面无苔,舌质淡红,两脉沉弦有力,脉症合参,此乃肝气郁结,气机不利,横逆犯脾,治宜调和肝脾,宣畅气机,透达郁阳。方以四逆散(改汤剂)加味。药用柴胡13g、枳实12g、白芍12g、甘草3g,加广木香6g。服第一剂后,患者腹痛未作,泄泻止,连服两剂,病告痊愈。

几年来,我所治的五更泄,凡属肝脾之气机郁结者,均以四逆散为基本方。病程长、气机郁结甚者,加广木香、香附之类,使气机通畅,脾之郁阳透达。

拓展:再谈四逆散

《伤寒论》第229条、第230条不能称为阳明病类似证,第309条、第318条不能称为少阴病类似证。结合整个《伤寒论》体系便会发现第318条“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”不应该是少阴病类似证。

第318条是《伤寒论》中比较难理解的条文,历代医家颇多争议,诸如邪传少阴轻症的热结论、阳郁论等。笔者曾试图阐释其病机:“无论是从‘或’然证还是方后加减用药都可以看出是少阴阳虚而致,因虚致郁,故当以少阴虚寒、阳气不足为病之本,气郁为标,此条只列‘四逆’,可知是少阴轻症,阳虚不甚,前文已叙仲景治疗标本表里先后之法,此时即使阳气已复,亦难得外达,遂投四逆使气得伸展,诸证减轻后再缓补其阳。”重新反思,阳虚致郁与“少阴轻症,阳虚不甚”在临床中颇有不合,而且也囿于柴胡疏肝的固化思维,把它作为《伤寒论》四逆散证的原意阐发,无疑是犯了方法学上的错误。

要理解《伤寒论》方证体系的本旨所在,便不能把后世的“拓展应用”作为仲景本意。因此在遇到《伤寒论》中条文简单而需要从方药入手反方向分析条文本意时,即以方测证时,就应该多秉《神农本草经》、《名医别录》之说,而这正是研究《伤寒论》常常缺乏的历史观。因为第318条除“四逆”一证外,其它皆是或然证,条文过于简单,因此只能通过分析四逆散的方药方能推论第318条的病机。四逆散方由柴胡、枳实、芍药、甘草组成,《神农本草经》谓柴胡:“味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”《名义别录》云:“除伤寒心下烦热,诸痰热结实,胸中邪逆,五脏间游气,大肠停滞水胀,及湿痹拘挛。”枳实,《神农本草经》载其“除寒热结”,《名医别录》谓其“除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满”,张仲景在《伤寒论》中多用其以消导积滞,行气、消痰、逐饮。芍药,《神农本草经》谓其“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便”。可见,张仲景在《伤寒论》中应用四逆散是为除却肠胃中结气、饮食积聚、诸痰热结实、胸中邪逆、五脏间游气、大肠停滞水胀、胸胁痰癖、停水、结实、血痹等有形或无形结滞,以方测证概括而言第318条所揭示的基本病机即阴阳失调、气血郁滞,或见痰、饮、水、湿等邪滞内阻,“阴阳气不相顺接”,四肢失于温养。

也许有人会产生这样的疑问:少阴病篇言少阴病多秉寒化、热化两端,如果第318条的病机果如上文所言,那还是少阴病吗,会不会是少阴病的类似证呢?笔者在《<伤寒论>类似证辨析》(本报2007年1月15日)一文中曾通过分析和对比第28条、第166条、第229条、第230条、第309条、第318条、第359条和第357条,指出惟独第229、230、309、318条之前分别冠以“阳明病”、“少阴病”、“少阴病”,如果真的是类似证,仲景为何不采用像其他六条一样的论述方式,而非要在每条之前冠以“阳明病”或“少阴病”故意把问题复杂化,通过相对隐晦的方式来告诉大家是类似证呢?而且,《伤寒论》中仲景对六经病每一经病的论述和治疗不单单局限在本经的范围,而是注意到它经或者说是其他脏腑的影响,具体到少阴病篇而言第320条、321条、328条的少阴病三急下证不正是说明了这样的道理吗?所以说,第318条确是少阴病无疑,李心机先生本着“让《伤寒论》自己诠释自己”的原则,亦曾分析说:“本条、本证冠以‘少阴病’,三字凿凿,因此任何离开少阴病的所谓解释,必背离仲景原文、原旨,其谬误自不待言。”

既然第318条为少阴病,那么应该如何看待这“固非热证,亦非寒深”,不同于一般常见寒化、热化的少阴病呢?《内经》有云:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢。是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为合,少阴为枢。”如果从少阴主枢的角度来看第318条便豁然开朗,少阴为三阴之枢,是调节水火阴阳的重要枢机,各种病因导致少阴主枢出现障碍时,可出现寒化、热化之盛衰变化明显者,亦可出现从化不明显的阴阳“闭阻”“郁遏”之证,表现为阴阳气不相顺接的厥证,而这正是第318条的基本病机。再者,《伤寒论》诸多条文中的或然证,虽各有病机,但在基本病机方面和条文所阐发的基本病机是一致的,或者是存在动态联系。进一步看第318条的或然证,“或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重”,正是源于少阴主枢失常、水火阴阳失调、气血郁滞的基本病机,对于兼见停饮、寒湿者随症治之,诚如《医宗金鉴》所言:“或咳或下利者,饮邪上下为病,加五味子、干姜,温中以散饮也;或悸者,饮停侮心,加桂枝通阳以益心也;或小便不利者,饮蓄膀胱,加茯苓利水以导饮也;或腹中痛者,寒凝于里加附子温中以定痛也。或泻利下重者,寒热郁结,加薤白开结以疏寒热也。”

综上所述,《伤寒论》第318条的四逆散证确为少阴病,是为少阴枢机不利而致寒化热化不明显的阴阳郁遏而设。后世对四逆散的拓展应用,应另当别论。

本文摘自于《当代中医名家医话·内科卷》。