某男，45岁。发作性气上冲头不适感5日。发病节气：立冬二侯。病史：5天前无明显诱因于每日下午4-5点出现气上冲头脑，发作1-2秒后症状消失。如此反复每日发作7-8次。发作时脑中感觉空白，类似醉酒状态。易汗出，舌淡苔白，脉浮无力。察经：手足三阴三阳均未见明显异常。检查颈椎序列不齐，颈部肌肉未见明显僵硬。患者是一位程序设计师，就诊时很茫然，这种气上冲头的感觉以前从未出现过，白天去医院看诊，医生表示无法判断是什么原因。但是一到下午4-5点就出现症状，这种头脑断片儿似的反复发病非常影响他的设计思路，甚至不敢开车外出，严重影响工作。此案很特殊，一般头部的症状多为“头痛、头昏、眩晕或者胀闷、沉重” 等， 以“气上冲头”为主诉接诊的病患，笔者还是第一次遇见。且患者并未有明显的其他不适感，诊察全身经脉未见明显异常。对于这样的病证该如何思辨呢？我仔细追问了此症发作前后的一些细节。第一个细节是患者每周末有爬香山的习惯，而患者发病前2天爬山时间正好在北京立冬降雪大幅降温之后，患者爬到山顶时大汗出，身着单衣感觉寒风刺骨，就赶紧下山了，回家后并未出现受风寒的症状。症状发生后去医院按照感冒治疗3天，症状无改善。第二个细节就是患者感觉“气上冲头”的症状是从后背冲向脑后部的，感觉是一股气，无寒热之分。第三个细节是伴随“气上冲头”的症状，患者感觉两侧肩胛区域拘紧不适。我们可以提炼出以下线索： 1.病因：明确颈项部受寒史（追述）。 2.病症：发作时从后背上冲至头，脑中空白；肩背部有拘紧不适感。 3.发作时间：每日申时，正值太阳膀胱经主气。 4.其他兼症：易汗出，脉浮无力。根据以上线索，可以判断此症属太阳病。病机：寒客太阳，羁留经脉，卫阳不足治则：取督脉、太阳振奋阳气治法：针大椎、风门，艾灸颈项部20分钟。治疗期间，发现患者大椎、肺俞、风门等肩背部腧穴知热感度很差，艾灸距离皮肤1寸都感觉不到热度。证明该部位寒邪深陷肌腠，影响了肌表的感热能力。 3天后复诊，患者述上诊治疗后当天病症未发作，第二天晚上8-9点发作2次，症状与之前相同，第三天未再发作，两肩胛骨区域的拘紧感已消失。继续原方案治疗，治疗时颈项部对热的敏感度明显提高，艾火距离皮肤1.5寸即有明显热感。二诊治疗结束随访一周，病症全消。以本病的诊疗为例，我们从病因、病位和发病特点等方面谈一下太阳病临证如何“见证识机”。《素问?天元纪大论》曰：“太阳之上，寒气主之”，本病的发病节气是立冬2侯至3侯，正当北京冬季第一次大幅降温，有明确的受寒史，太阳受邪的可能性较大；从发病部位看，本病发作时从后背上冲至头，脑中空白，肩背部拘紧不适感，虽然经络诊察未见明显异常，但病症牵连的头项、肩颈、脑络等部位均属于“太阳专位”，且“气上冲头”“脑中空白”主症与太阳经气逆乱则病“冲头痛”，循行“入络脑”的经络路径和发病特点非常相符；从本病的发病时间看，每日申时正值足太阳膀胱经主气时间，属太阳膀胱经经气运行最旺盛，经气逆乱亦最甚而发病。据此确定病属太阳受邪，以太阳表虚的病机进行治疗，结果证实我之前的推断是准确的。值得注意的是，本病既然是太阳受寒，为何在经络诊察时却未见太阳经的异常？在病症表现上不仅未出现外感风寒病症，而且还有“易汗出”的临证表现呢？分析病患素体气虚，加之爬山过程中汗出过多，使得太阳经卫表之气不足，寒邪侵袭太阳经脉较深，甚至随经脉上冲至脑络，属于太阳中风表虚证。太阳经“御邪”功能低下，甚至连经脉“反应病候”的能力也随邪气深伏。故出现诊察与病症不相符的情况。《类经》言经络“凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之。故初学人必始于此，工之良者亦止于此而已。第粗工忽之，谓其寻常易知耳；上工难之，谓其应变无穷也”。经络医学理论体系博大精深，需要我们不断深入思考，并在实践中不断探究，方能做到临证准确认识病机，灵活运用。作者：王红民