一、心悸失眠案

赵某，女，59岁。2024年3月28日初诊。

现病史：患者因“心悸，失眠5天”来诊。患者为我院护工，2024年3月24日晨起发现所陪护患者离世而暴受惊吓，致头晕、心悸频发，症状反复，每次持续数分钟，纳差，眠差不能入睡。小便不利，大便尚调。遂至我院急诊就诊，查心电图:1.窦性心率，2.T波改变。BP:163/94mmHg，HR:75次/分。颅脑CT未见明显异常。予七叶神安片、松龄血脉康、长春胺等药物，服药5日，效果不佳。遂于2024年3月28日来我处就诊，症基本同前。舌红苔薄黄，脉弦。

既往史：无特殊。

中医诊断：心悸

证型：心虚胆怯，肝阳上亢。

患者素心虚胆怯，暴受惊恐，致使心神涣散、神魂不安，故心悸气短，不得入眠。法当养阴血，平肝阳，镇惊安神。《素问举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 患者少阳枢机不利，兼见烦惊，肝胆郁热，痰火扰心，故取柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、通利三焦、滋阴养血，镇惊安神，拟方如下:

北柴胡15克 法夏10克黄芩15克桂枝10克茯苓30克 黑枣10克龙骨30克（先煎)牡蛎30克 (先煎）防己15克熟地黄20克丹参20克竹茹15克钩藤15克 炙甘草10克

水煎服，日1剂，共5剂

方中柴胡清胆热，调气机；龙骨重镇安神；黄芩清泻郁热；茯苓宁心安神，兼益心气；牡蛎清热潜阳安神；桂枝通阳化气；半夏醒脾降逆；生姜和胃调中；炙甘草，大枣，益气补中；竹茹化痰，清热，除烦；丹参养血活血去瘀；钩藤清热平肝，防己祛经络之水湿。《本草从新》曰熟地“一切肝肾阴亏，虚损百病，为壮水之主药”。故予熟地，配伍功同四物之丹参，以补血活血。

2024年4月6日复诊，诸症均明显改善，已可安然入眠，无头晕，唯仍觉少许心慌，效不更方，又予药7剂，7剂服完，愈，随访未见复发。

二、频发恶梦案

马某，女，20岁，2024年11月21日来诊

现病史：患者自诉眠差数月，频发恶梦，不是遭人追杀，就是坠入血池等等情景不一，因恶梦纷纭，导致情绪不佳、闷闷不乐，伴心慌、烦躁，时有腹胀、嗳气，口干喜饮水。月经紊乱，常提前，量少色深，伴血块，无痛经。大便不畅，便质干结。舌边尖红，苔白脉滑。

既往史：慢性盆腔炎病史。

中医诊断：不寐

证型：阴血亏虚，肝火扰神。

患者素体阴血不足，致阳亢化火，扰动心神，法当养阴血， 泻肝火， 安心神。频发恶梦，烦躁乃肝胆气郁化火，内热扰动心神之象，口干，便秘为阴液亏虚之象，腹胀、嗳气提示脾虚，月经提前考虑血热所迫，故以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，加大黄、生地等泻火滋阴，加合欢皮、酸枣仁、川芎养血安神。并以赭石镇心安神。拟方如下：

法夏10克 黑枣10克 北柴胡10克党参20克桂枝15克茯苓15克 煅赭石15克（先煎）龙骨30克（先煎）牡蛎30克（先煎）大黄5克酸枣仁30克合欢皮30克甘草5克川芎10克生地黄20克

水煎服，日1剂，共5剂

3日后复诊，告吾曰：自服药当晚始，即可安然入眠，5剂服完，眠已安和，大便通畅，心慌、口干、腹胀等诸症皆大减，自觉已然甚好，问吾是否仍须服药，吾思药者，中病即止可也，患者既已安和，便嘱停服，后亦未见反复。

按语：

上述两病例均以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤为主方化裁。柴胡加龙骨牡蛎汤又名柴桂龙牡汤，《伤寒论》第107条曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。伤寒八九日，误用下法，传变良多。若病传少阳，少阳胆经布胸胁，经气不利则胸满。三焦决渎失职，可见小便不利，水停身重。胆经受邪易虚易实，虚则惊恐，实则谵语。肝胆属木，受邪最易化火，常见烦躁、口苦、心悸、失眠等症。

上述两位患者临床表现虽异，但究其病机，却有相通之处。两者皆为素体阴血亏虚，加之邪结少阳，经气不利; 少阳相火上炎，心神被扰所致。“心藏神”、“胆者、中正之官，决断出焉”，心胆与惊悸不安的关系最为密切。“惊者，因外有所触而动”、“悸者，无外触而自身惊悸之病也，筑筑然触动，如人将捕之是也”。两位患者皆为素体心胆气虚，或突受惊恐发病或胆怯至极自行发病，影响心胆之气的运行。《诸病源候论虚劳病诸候》：“虚劳损伤血脉，致令心气不足，因为邪气所乘，则使惊而悸动不定。” 《伤寒六书》曰:“心悸者，筑筑然动，怔怔忡忡，不能自安是也。有气虚，有停饮。其气虚者，阳气内弱，心中空虚而为悸……”。诸多病症，病重皆影响睡眠，情志，此即为主症。临证处方之时，法当抓主症，明兼症，依主症用主方，余兼症可因个体差异，加减化裁以收功。

综上所述，柴桂龙牡汤治疗各类失眠及精神疾患、神经官能症等，为历代医家所推崇，只要辨证处方得当，用之于当今之世，亦可应手而效，实乃良方!