患者，香港人士，中年女性，因发热就诊在当地诊断为“新冠肺炎”，经退热治疗后病情好转出院，遗留有呼吸不畅，咽痒，呛咳，自觉有股气从胸口往喉咙上冲，每次发作，咳嗽不已，甚为辛苦，讲话稍多或行走稍快，即觉气冲喉咙，咨询当地医生，告知此乃“新冠肺炎”后遗症状，西医没有什么太好办法，建议寻求中医治疗。

遂经由亲戚找我咨询开方。

2024年3月16日初诊：

详细询问症状，患者目前无寒热，无心悸，无心下痞满，无口干、口苦，胃纳尚可，二便调。舌像如下，脉未触及。

患者以发作性呛咳为主，起则伴气上冲喉，舌质淡红，苔薄白，口中和，无热象，思之有类仲景之“奔豚气”，治宜温通心阳、平冲降逆，属桂枝加桂汤证。

桂枝加桂汤证见于《伤寒论》及《金匮要略》，原文如下：

发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

《伤寒论类方》云：“重加桂枝，不特御寒，且制肾气。又药味重则能下达，凡奔豚症，此方可增减用之”。遂为其疏桂枝加桂汤：

桂枝25克白芍15克

炙甘草10克生姜15克

大枣5克

水500ml，煎至150-200ml，温服，日三剂。

方中重用桂枝，配以甘草、大枣、生姜辛甘化阳，温心阳，降寒气，平冲逆；芍药酸寒，与甘草相配，酸甘化阴，敛阴和营，缓解急迫。诸药合用，共奏温通心阳、平冲降逆。

2024年3月19日复诊：

患者诉16-17日服药三剂后，呼吸不畅、咳嗽、气冲症状已愈大半，18日再服二剂，至18日夜诸症明显改善，出现双耳疼痛，伴少许口干，上药仍剩余一剂，问能否继续服用，舌脉未可见。患者“奔豚”诸症渐平，前方乃药证相符，耳乃少阳，考虑有少阳郁热征象。遂于原方减桂枝药量，益柴胡、黄芩以疏解少阳郁热，和解经枢。

桂枝10克白芍10克

炙甘草10克生姜15克

大枣5克柴胡20克

黄芩10克

每天2-3剂，间隔8小时。

2024年3月21日随诊：

患者服药后呼吸困难、咳嗽等症基本痊愈，双耳疼痛亦消失，嘱其继续后方再服用1-2天。

2024-4-6随访：

已无不适。

按语：

奔豚，中医又称“贲豚”、“奔豚气”。奔豚是自觉有气从少腹上冲心胸，而后冲至咽喉，发病时非常痛苦，之后冲气逐渐消退，腹痛也随之减轻，直至恢复如常的一种病证。

奔豚之发病基础为感受寒邪，损伤肾阳[1]。《黄帝内经》与《难经》将奔豚归为阴证。《难经五十五难》云：“积者，阴气也，聚者，阳气也……故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”《灵枢百病始生》将积的形成原因概括为“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《难经》将奔豚归为肾积，认为肾脏阴气积聚上逆而形成奔豚。肾主封藏，内蕴真阴真阳，暂受寒邪侵袭并不能损伤肾阳，因此患者必然素体阳虚，或久居冷地，才可导致肾阳受损；肾为水脏，肾中阴水失去肾阳制约，水寒凝结则为肾积，肾中阴气挟寒水沿任脉上乘阳位则奔豚气病发，发则气上冲胸甚至上冲咽喉，久则肾阳大伤，令人骨萎少气。

本医案中患者以发作性呛咳为主，起则伴气上冲喉，症起前有“新冠肺炎”退热治疗病史，按奔豚气辨证论治。《伤寒论辨太阳病脉证并治篇》有言：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也”(117条)。仲景虽未明言，原文方中使用五两桂枝，以方测证，当为阴证奔豚，即肾积奔豚。其发病机制应为患者素体阳虚，后外感寒邪，用药物发汗后，大汗出，复用烧针发汗，卫气不固，寒邪从针孔而入，邪正相搏于肌表，故“核起而赤”。汗为心之液，多次发汗，心阳受损，且肾阳本虚，肾水不固，肾阴欲得阳气之助，引动肾间动气沿任脉上逆，邪之所凑，其气必虚，心阳不振故奔豚气从少腹上冲至心而止。

奔豚气发作之时，病机重在心阳不足，冲气上逆[2]，故而治疗上以桂枝加桂汤温通心阳、平冲降逆。桂枝加桂汤由桂枝汤原方加二两桂得来。桂枝汤作为伤寒论第一方，既可温通心阳，以制肾水，又可温卫固表，和营止汗。刘渡舟[3]指出桂枝可治三气，一治上气咳逆，即能下气，治上冲；二治开结气；三可强健脾胃，益心气。桂枝加桂汤中桂枝合甘草为桂枝甘草汤，辛甘化阳，能补益虚损之心阳；桂枝用量近倍于白芍一倍，其下气、通阳散结作用更为突出，平冲降逆，治下焦阴寒之气的上逆、上冲，阴来犯阳。

服药5剂后，患者气上冲喉症状明显好转，又诉双耳疼痛，伴口干，考虑兼有少阳郁热之征。《伤寒论》中将“口苦、咽干、目眩”作为少阳病的提纲证；而手足少阳经脉交汇于目锐眦，行于头颈身体侧面，其分支又过耳。考虑患者过用桂枝致少阳郁热，故而桂枝减量，加柴胡、黄芩以疏解少阳经气、清透少阳郁火。

参考文献：

[1] 周雨龙,司廷林.基于方证辨证浅析奔豚气病的病机与证治[J].中医学报,2024,37(04):723-727.DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2024.04.136.

[2] 程敏,李赛美.论奔豚气病的发病与治疗[J].江苏中医药,2024,51(05):53-55.

[3]王庆国, 李宇航, 陈萌.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 130-131.