● 病例一：
黄某，男，时年65岁。
患者因反复头晕头痛15年，心悸、胸闷、气短8年，加重伴双下肢水肿、尿少22天于是2024年1月6日入院。15年前开始出现头晕头痛，血压高，波动在21.6-29.2/14.0-15.3kpa之间。8年前出现心悸，胸闷，气短，曾在外院诊断为：1、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级2、高血压病3级很高危组3、高血压性心脏病4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。22天前出现病情加重在某医院住院治疗，经强心、利尿、扩张血管等治疗病情无好转，为求中医治疗故来诊。
【首诊证候】
症见：心悸气短，胸闷喘咳，动则尤甚，但坐不得卧，浮肿尿少，唇甲青紫，胁下症块，眩晕，舌质淡紫，苔白滑，脉细数。
【辨证论治】
中医诊断：心悸。
西医诊断：1、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级；2、高血压病3级很高危组；3、高血压性心脏病；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
辨证：阳气虚衰、水饮凌心挟瘀证。
治则治法：温阳益气、活血利水。
处方：红参20g、熟附子10g（先煎）、黄芪40g、桂枝10g、毛冬青15g、益母草20g、泽泻15g、炒白术20g、丹参20g、猪苓40g、茯苓15g、葶苈子15g，10剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
病情好转，心悸气喘减轻，尿量增加，水肿渐消，右上腹症块缩小，舌质淡紫，苔白，脉细。效不更方，守上方再进10剂。
三诊：
无心悸胸闷，喘咳减轻，能平卧，尿量正常，水肿消退，右上腹无扪及症块，心衰基本纠正出院。嘱其出院后每天用红参5克、三七5克、毛冬青5克、猪苓5克打粉，开水冲服，随访1年病情稳定。
按语：
心衰的主症是心悸胸闷，气短乏力，或喘咳难卧，稍劳即发，动则加剧。心气虚弱是心衰最基本的病机。心衰日久，气损及阳，累及脾肾，脾肾阳虚，水液不化，泛溢肌肤为水肿。水气上凌心肺则心悸怔忡、喘咳甚则不能平卧。心主血脉，心气虚则血液推动无力而致血脉瘀阻，其证候特点是胁下触及症块，固定不移，筋部青筋暴露，唇甲及舌质紫暗。心衰为本虚标实之证，以心气不足，心阳虚衰为本，水阻血瘀为标。就临床所见，难治性心衰实属本虚标实之证，治疗当以标本兼顾，标本同治为治则，以益气温阳，化瘀行水为法进行治疗，故宗参附汤、苓桂术甘汤、五苓散合方化裁，方中以参芪桂附益气温阳；丹参、毛冬青、益母草活血化瘀；茯苓、猪苓、白术、泽泻利水，葶苈子强心平喘，全方配伍体现出标本同治。益母草既活血又利尿，为治疗心衰必用之药，葶苈子能下气行水而平喘逆，对心衰水气凌心射肺之咳喘逆者尤宜。本病例数脉并非阳热，乃心阳虚衰，心阳浮越而致心动过速、气动脉应之表现，其特点是数而无力，正如张景岳所说：“数脉之病，惟损最多，越虚则越数，越数则越危。”这正是应用上方取效的主要依据。
（本案编写：胡立伟）
● 病例二：
卢某，女，时年53岁。
患风湿性心辧膜病已20余年，多次因心悸喘促、浮肿尿少而住院治疗。此次因劳累后病情再次加重而于2024年4月8日入院。
【首诊证候】
症见：心悸气短，动则尤甚，不能平卧，面色苍白，小便短小，下肢浮肿，按之没指，腹大如鼓，胁下症块，神疲纳呆，舌淡少苔，脉促。
【辨证论治】
中医诊断：心悸。
西医诊断：1、充血性心力衰竭心功能Ⅳ级；2、风湿性心脏病联合辨膜病变；3、心房纤颤。
辨证：心肾虚衰、水阻血瘀证。
治则治法：温补心肾，化瘀行水。
处方：红参20g、熟附子10g（先煎）、黄芪40g、桂枝10g、炙甘草5g、龙骨20g（先煎）、牡蛎20g（先煎）、三七5g、炒白术20g、干姜10g、猪苓40g、茯苓15g，7剂 水煎温服，每日1剂。
并配合西药强心、利尿、扩张血管等措施。
【随诊过程】
二诊：
病人心悸胸闷有所减轻，但尚不能平卧，肝大、腹水、水肿消退不显，实属顽固性心衰。再思其症，病人形瘦，肢体浮肿，腹水难消，血液生化检查提示低蛋白血症，低钠血症，舌淡少苔，此乃阴精不足无以化生阳气，治当阴中求阳，填精补髓，故以左归丸化裁。并辅以甲鱼汤、九肚鱼汤或浓汁鸡汤等食疗。
处方：鹿角胶15g（烊化）、龟板胶15g（烊化）、熟地20g、山药15g、枣肉15g、枸杞15g、党参30g、炙黄芪30g、丹参15g、益母草20g、猪苓30g、炙甘草5g，7剂,水煎温服，每日1剂。
三诊：
心悸喘促明显减轻，尿量增加，水肿渐消，已能半卧，舌淡红苔薄白脉促。效不更方，守上方再进7剂。继续辅以甲鱼汤、九肚鱼汤或浓汁鸡汤等食疗。随着低蛋白血症的改善和低钠血症的纠正，阴生阳长，患者病情日见好转，无明显心悸气促，水肿消退，能平卧，心衰得以纠正而出院。
按语：
心衰虽然以阳气虚衰为多见，但若阳损及阴，伤精耗髓，或本有阴精亏损，复加阳气虚衰，则成阴阳两虚之候。治疗若不填精补髓，则无以化生阳气，纯以补气温阳，难以奏效。《景岳全书新方八引》曰：“其有气因精而虚者，治当补精以化气……善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。气赖精化，精盈则气盛，精少则气衰，精亏血耗，阳气化源欲竭，其时精损为本中之本，填精而治其本，精得充盈，阳气化生，阴霾自散，是不治水而水自消，不扶阳而阳自复。
（本案编写：胡立伟）
