王某，男，32岁。因咳嗽难愈至门诊就诊。患者自诉曾多次至外院就诊，症状未明显好转，屡有反复。既往饮冷，长期办公室工作。
2024年05月24日初诊：
主诉：咳嗽近3月。
现病史：约3月前无明显诱因下患者出现咳嗽，严重时欲呕，伴少量白色泡沫痰，无发热恶寒，无汗出。时有头痛，时有腹痛腹泻，大便气味无臭。纳差，眠一般。
既往史：既往饮冷饮，1月前自觉不适后禁冷饮。
体格检查：呼吸音粗，心律齐。
舌脉：舌淡红，苔白；脉沉弱。
中医诊断：咳嗽
证型：脾阳虚水饮
处方：苓甘五味姜辛夏杏汤加减
干姜5克白术10克党参15克 炙甘草10克细辛5克桂枝10克五味子5克 法半夏10克茯苓15克 燀苦杏仁10克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每天2次，共7剂。
2024年05月31日二诊：
症见：咳嗽减少（自诉好转3-4成），无欲呕，仍伴少量白色泡沫痰。头痛明显减少。近1周无腹泻，几乎无腹痛。纳欠佳，眠一般。
舌脉：舌淡红，苔白厚；脉沉弱。
处方：上方加重干姜、白术、茯苓用量，加北柴胡5克，升麻5克。
煎服法同前，7剂。
2024年06月15日三诊：
患者咳嗽症状基本同前，程度无明显减轻。舌脉同前。
处方：升阳散火汤加减
黄芪20克当归5克 蒸陈皮5克升麻5克 北柴胡5克白术10克党参10克葛根10克独活5克羌活5克防风5克 炙甘草10克荆芥穗10克（后下）
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每天2次，共7剂。
2024年06月22日四诊：
症见：咳嗽明显减少。开摩托车吹风后夜间咳嗽，伴少量白色泡沫痰。无头痛，偶有腹痛，大便成形。纳差改善，眠一般。近2周无口腔溃疡。
舌脉：舌淡红，苔薄白；脉弱数。
处方：上方7剂继服，煎服法同前。
2024年07月25日随访：
患者自诉几乎无咳嗽，开摩托车吹风后也无咳嗽，晨起有痰，夜间腹痛明显减少，不影响睡眠，纳食明显改善，大便成形。
临证体会：
咳嗽在临床上较为多见，治疗上应首辨外感与内伤。此案患者咳嗽近3月，呈慢性、反复性发作，曾多次至外院就诊。追问患者用药情况，可知前医多予清热宣肺之剂，患者苦于服药而无明显好转。患者病程较长，无发热恶寒，无汗出，考虑为内伤咳嗽；询问得知患者既往喜冷饮，长期办公室工作，空调制冷及贪凉饮冷伤及脾胃阳气，致使运化不能，水湿内停，聚而生痰生饮，寒饮犯肺，故见咳白色泡沫痰；饮邪停胃，胃失和降，故见严重时欲呕；脾失健运，气机不畅，故见纳差，时有腹痛腹泻，大便气味无臭；结合舌脉，舌淡红，苔白，脉沉弱，四诊合参，辨证为阳虚水饮。
初诊方拟苓甘五味姜辛夏杏汤加减，此方出自《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二。此篇第37条，论述苓甘五味姜辛汤用于寒饮内遏胸阳，肺失清肃之咳嗽，“病痰饮者，当以温药和之”，以干姜、细辛散寒泄满，化饮止咳；第38条，“支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏，以去其水”，论述苓甘五味姜辛汤加半夏散寒化饮，调和脾胃；第39条，此条论述用苓甘五味姜辛夏汤治疗支饮后，呕冒止而身形浮肿之证治及用药禁忌，乃在前方基础上加杏仁，辛开苦降，宣利肺气，令气降水行而消寒饮。
此方有效，但不明显，二诊时患者自诉好转3-4成，既往使用小青龙汤及苓甘五味姜辛夏汤均能速效。然本案未能迅速取效，考虑陷入诊病的固有思维。患者虽然年轻，但体瘦；虽遇寒咳嗽，但咯痰不多，平时饮冷较多、在空调房工作，骑车遇风则喷嚏流涕，肺脾阳气亏虚为病之根本，舌淡红，苔白、脉沉弱是肺脾阳虚之舌脉。故调整用药方向，以补益肺脾为主，予上方加重干姜、白术、茯苓用量，以加强温化渗利，健脾助运之功，因患者既往多发口腔溃疡，考虑为脾虚阴火，故加小量柴胡、升麻，升举阳气，有升阳散火汤之义。
升阳散火汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。”此方中多用风药，如升麻、柴胡、葛根、独活、羌活、防风、荆芥穗，味薄气轻，升举阳气；又佐以黄芪、党参、炙甘草补益脾气、元气，更用陈皮理气健脾，当归补血养血；诸药升发阳气，使中焦脾土功能恢复，《素问经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，则肺及他脏以气血阴阳调和。四诊时患者自诉咳嗽好转5-6成。纳差改善，大便成形，追诉既往有口腔溃疡史，近2周无再发。口腔溃疡可为“阴火”之表现。
内经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，外感咳嗽以治肺为主，因肺与外界相通；内伤咳嗽则由他脏阴阳气血失于调和，功能失司，累及于肺，故初以祛邪扶正并行，后当治病求本。其标在肺，而本在脾，此证核心病机乃寒凉伤及脾胃阳气，故以升阳散火汤，考虑前方升举阳气之力不足，脾阳不振则水湿难祛，此方以大量风药散发郁遏之阳气，风药入肝经，助肝之疏泄，则脾土得肝木之疏泄，恢复升降之功，“风能胜湿”；再以补益脾胃中气之药，该方取“培土生金”之意，可供临床借鉴。
