父亲行医四十余载，用经方治疗急危重症立起沉疴，现就总结一例喘证危重病例报道如下:

党某某，女，84岁，2024年3月20日来诊，症见咳逆倚息，不能平卧，喉中痰声漉漉，胸闷不舒，心悸气短，吐痰黄稠，痰粘不利，小便量少，下肢微肿，手足不温，舌苔白腻微黄，脉滑略数。辩证属心肾阳虚，痰热壅肺之喘证,方用：

桂枝10g茯苓20g五味子10g附子10g干姜10g细辛6g瓜蒌24g半夏10g鱼腥草30g黄连6g 炙甘草6g

三剂煎服。

二诊，药进三剂，咳喘渐缓，吐痰渐利，痰鸣减轻，手足已温，舌脉同前，效不更方，在上方加太子参30g，又进三剂，诸证日趋稳定。

三诊，病情明显好转，考虑年事已高，故以散剂缓图以维持。方用：

桂枝10g茯苓30g五味子10g附子10g干姜10g细辛6g半夏10g陈皮10g葶苈子15g苏木10g 红参10g 炙甘草6g

上方五剂研面，每日二次，每次5g冲服，随访一年病情稳定。

按语

本例患者西医诊断为肺源性心脏病合并心力衰竭，中医属“喘证”。患者年事已高，咳喘多年，病情较重，已发展至喘证的严重阶段，属虚喘。因其肾气根本不固，气衰失其摄纳，补之不能速效，故治疗较难。患者不但肺肾俱虚，水饮内停，出现咳逆倚息，不能平卧，胸闷不舒等症，而且心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，出现心悸气短，小便量少，下肢浮肿，手足不温等，病情日久，甚至将出现亡阴、亡阳的危重局面。

初诊根据其症状辨为心肾阳虚，痰热壅肺为其病机。《素问逆调论》：“不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”咳逆倚息，不能平卧，喉中痰声漉漉，胸闷不舒，心悸气短，小便量少，下肢微肿，手足不温，为心阳虚衰，不能制水，肾水上凌心肺，阳气欲脱之证。咯痰不利，痰黄而粘，舌苔白腻微黄，脉滑略数为痰热郁肺，脉数但重按无力，为虚阳外越之故。方用苓桂味甘汤合小陷胸汤合茯苓四逆汤化裁而成，其中苓桂味甘汤降逆平喘，小陷胸汤清热化痰，茯苓四逆汤调补心肾元阳，三方合用，则痰热清，水饮化而咳喘平。

茯苓桂枝五味甘草汤简称苓桂味甘汤，由茯苓、桂枝、五味子、炙甘草组成，此方首见于《金匮要略痰饮咳嗽病篇》，其作用为敛气平冲，本作为治疗误用小青龙汤后的变证，适应于“支饮病下焦真阳素虚，冲气上逆，支饮上盛而致寸脉沉，尺脉微，手足厥逆而痹，……小便难，时复冒之证”。此描述与本证相似，方中用茯苓、桂枝抑冲气使之下行，以五味之酸敛气使其降逆，以甘草之甘补中。

小陷胸汤具有清热化痰，宽胸散结之功效，治疗胸闷不舒，咳痰黄稠等痰热互结之结胸证。由瓜蒌、黄连、半夏组成，瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，黄连苦寒泄热除痞，半夏辛温化痰散结，三者组方宽胸祛痰，祛热逐水。

茯苓四逆汤，出自《伤寒论》，由茯苓、人参、附子、干姜、炙甘草组成,具有回阳益阴，益气化饮之功效，旨在温补元阳，降除水气，治疗心阳虚衰，水饮内停，阳气欲脱之证。方中重用茯苓化气利水，平降水逆，水饮降除，心阳免受欺凌，则心悸自宁；人参益气养阴，附子生用，配伍干姜，旨在回阳救逆；诸药合用，共奏回阳益阴，宁心止悸，阴阳同治之功。本例患者初有痰热郁肺之证，故初诊茯苓四逆汤中暂不用人参补益，加鱼腥草清热祛痰，待三剂服后痰热渐清，吐痰渐利，遂二诊加太子参30g润肺益气养阴，余方同前。

综观本方，方中用干姜、细辛、五味子三药，为小青龙汤之部分组方，当符合医圣张仲景治痰饮的基本原则：“病痰饮者，当以温药和之”，为化饮不可或缺之成分，三药均性温入肺，干姜、细辛温肺化痰，五味子收敛肺气，上方以此三味为主温化痰饮，证之临床，确实有效。

三诊，患者病情相对稳定，遂以散剂善后，长期服用以巩固疗效。此方在原方基础上去小陷胸汤，合二陈汤化裁而成。患者虽有痰热，但痰热相对较轻浅，本质还是以虚证为主。故初诊、二诊方用小陷胸汤清热祛痰效佳，痰热既清故去之。方中二陈汤燥湿化痰，理气和中，标本兼治，《丹溪心法附余》记载：“半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解。”患者长期合并心力衰竭，咳喘肢肿，手足不温，小便量少等，故方中易太子参为红参大补元气，复脉固脱；加苏木降气消痰定喘，利水化湿；葶苈子泻肺平喘，利水消肿。此三药在临床药理均证实其可以强心利尿，使心脏收缩加强，心率减慢，改善心衰等功能效果良好。

综上，各经方合方应用，辩证施治疗喘证危候，痰热去、咳喘平、阴阳调，各诸证好转。可见临床上将经方合用可以治疗危重疾病，同时去除一个经方治疗的局限性，以期更全面完善有效地控制病情。