患者赖某，男，38岁。因“全身皮肤散发红斑风团伴瘙痒6天”于2024年12月19日 10:45由发热门诊拟“荨麻疹” 收入院。
现病史：缘患者6天前无明显诱因出现全身散发红斑、风团，瘙痒明显，发热恶寒，最高体温达 39.1℃，间断至我院门诊治疗，效果欠佳，原皮疹消退后又有新发皮疹，反复出现发热恶寒，因症状呈逐渐加重趋势，于19日再次到我院就诊，核酸检测阴性，由发热门诊拟"荨麻疹"收入我院皮肤科进一步系统治疗。
中医诊断：瘾疹 证型：风热犯表
西医诊断：急性荨麻疹
入院后值班医生处以消风散加减：
荆芥（后下）10克防风10克蝉蜕5克苦参15克苍术15克石膏20克知母10克牛蒡子10克通草15克当归10克生地15克 炙甘草5克
水煎服，日1剂（19/12-20/12）。
因患者全身风团反复发作，伴发热不适，特邀我院赖海标教授中医查房会诊指导中医诊治。
赖海标教授详细为患者四诊后分析：
整体情况：患者为38岁青年男性，因“全身皮肤散发红斑风团伴瘙痒6天”入院。患者先有恶寒，恶寒后自觉背部发热，无明显汗出，第2天背部出现红斑、风团，伴瘙痒，而后全身皮肤散发红斑风团。住院治疗已3天，服退热药后汗出热退体舒，服中药后症状改善不明显，发热、红斑风团瘙痒等症状反复。患者体型适中，体质相对强健，平素不易出汗。今日体温37.5℃，神清，精神尚可，全身散在红斑、风团，伴瘙痒，咳嗽，咯白粘痰，无口干口苦，无明显恶寒，无明显汗出，无全身酸痛及其他不适，纳可，眠尚可，服中药后近二天大便溏。唇红，舌红，苔厚偏腻，苔白中带黄，舌下络脉正常。六脉均浮，右寸脉尤其明显，浮中偏大偏数。
八纲辨证：患者病位主要在表；病性属阳证，偏热偏实；不属虚，不属寒。
何以知其病位病性：患者发热，发热前有恶寒，少汗，出现红斑、风团伴瘙痒。六脉均浮，右寸脉尤其浮，浮中偏大偏数。寸脉主上焦，主表，特别是右寸是主肺的，也可以说病在表。浮主表，沉主里。脉偏大偏数，苔厚腻，白中带黄，说明夹湿，夹热。
表郁里热：患者很少汗出，表气怫郁，宣透功能差，营卫之气欠流畅，卫气被遏住了，郁成热；营阴被遏郁住了，郁成湿。宣发宣透的生理功能不足，生理上的营卫变成了病理上的湿热。表郁里热，表寒不明显，没有明显的恶寒、头项强痛。
表里是相对的。脏为里，腑为表，二者是相对而言的。同样的，此位患者表寒里热，其“里热”并不在脏腑，因没有口渴，大便不干。这里提及的“里”其实是相对表皮而言，仅仅指皮下脂肪层到肌肉层。所以治法要透表，则是要将郁于皮下的郁热宣透出来。
因势利导使邪有出路：此患者的“郁”，既存在郁热也存在湿邪，欲使皮肤中的邪有出路，则可让它通过最近的路径，因势利导通过出汗的方式将其透发出去，而非采用通腑、攻下的方式，因病邪病位偏表，病邪较浅，宜透表，不宜攻下，以免引邪入里。这就是我们中医常说的“因势利导”法，即通过最短的路径把邪气透发出去，使其汗出热退。“开鬼门，洁净腑”，发汗利水，都是祛除水湿之法，湿热既除，邪去则正安。原用方采用消风散，驱风透疹，清热凉血，原则上没错，但是用药需要斟酌，患者体内有水湿，故原方中的当归、生地就不宜用，黏腻的少用，石膏也可不用。
病机：表有郁、里湿热（其湿热非从外入里，是郁出来的，闷出来的）
治法：宣表透疹、清热利湿（微发汗，开其表气，使肤润体和）
选方：麻黄连翘赤小豆汤
处方：
姜僵蚕10克蝉蜕10克薏苡仁30克芦根15克荆芥穗（后下）10克赤小豆15克瓜蒌皮15克赤芍15克
水煎服，每日一剂（23/12-24/12，共2剂）。
方解：姜僵蚕、蝉蜕、荆芥穗透疹止痒，肺主皮毛，通过透表开提肺气以利水湿。薏苡仁、赤小豆利水渗湿健脾。芦根甘寒，利尿以祛湿，祛湿不伤阴，合瓜蒌皮，二者可清肺化痰止咳。赤芍入血分，清热凉血。诸药协同，表里宣通，利湿清热，兼可凉血，则热退疹透身和。
患者无明显恶寒、头项强痛，而且偏热，有红斑风团，故不用麻黄，可用僵蚕、蝉蜕、浮萍代替；浮萍，其性轻浮，入肺经，达皮肤，所以能发扬邪汗（因药房浮萍暂缺，故用荆芥穗代替）。因患者近二天大便烂，因连翘苦寒，所以不用。患者体质较好，不宜补，补易壅滞。服药后，观察患者有没有微微的汗出，留意其舌苔变化和大便情况。
辨证论治之选择理疗：临床上降温的方法很多，有酒精擦浴、冰敷、热水擦浴、解热镇痛类的退热针药等等，何时选用何种手段，这也是要辨证的，要因人、因地、因时制宜，不能一类病通用一种手段，更不能所有患者通用一种手段。本例患者不宜冰敷，因为其病位在表，表气怫郁，表郁不得宣发，里有热，表郁里热，平素不易出汗，如用冰敷降温，冰遏表气，可能会影响表气宣通，加重其病症，所以不宜冰敷。我们中医讲“取象比类”，当屋子里很闷热时，我们应选择把窗户和门打开，让空气对流，让房间里面的郁闷之气宣发透散，即所谓“欲得南风，先开北窗”；而不是在外面加点冰把屋子封起来，道理是一样的，应流通透热，而不是冰敷郁表。如果是表里皆热的患者，则宜冰敷。另外此患者也不宜艾灸，因患者里非虚寒，而是郁热，热郁于里，机体通过发热的方式把里面的邪气一点点透出来，那是人体的本能。另外，温针灸、热疗等也不太适合的。如此患者再发热时，宜用热水浴。所以理疗手段也要辨证论治地选用。
跟诊感悟：
①中医治疗讲究整体观、四诊合参、辨证论治。我们在关注患者局部皮损情况之外，更要留意收集患者的整体病史资料，如患者的纳眠、二便、平素体质等。
同时问诊要注意有的放矢，采取针对性的问诊，如患者有发热，就要了解其发热特点：发热时间、发热规律、发热伴随症状，是否恶寒，是否汗出，汗出后是否舒服，发热采取的干预手段，有无使用物理降温、静滴退热针、服用退热药等，争取对整个发热进程了然于胸。另外，患者出现大便溏是服药后出现，还是平素便有便溏的情况，这些都要纳入辨证的依据，细节决定了我们用药的一些层次思路。简言之：知病位，明病性，审病机，立治法，据法选方；守方义，熟药性，灵活选药配方。
②当提及此位患者表寒里热，赖教授启发我们此时的“里”其实是相对表皮而言，仅仅指皮下脂肪层到肌肉层，表里其实是相对的，就像阴阳也是相对的一样。打一比方，就像本人在家里呢，那相对于我的父亲而言，我是儿子，那相对我的儿子来说，我却又是父亲，表里及阴阳是需要对举的，没有其中一个参照系，另一个也无从判别阴阳。这提示我们需要根据具体情况进行具体分析，灵活辨证。
③“师于古而不泥于古，师其意而不师其迹”，告诉我们需要审慎、灵活地继承，并在继承的基础上有自己的创见。赖教授开方时仅取“麻黄连翘赤小豆汤”的方义，并根据患者的症状、体质、岭南地域特点来进行加减用药，2剂药后患者全身皮疹消退，疗效奇佳，值得我们后辈学习。仲景先师在其《伤寒论》第40条、96条、316条、317条及318条提及多个或然证，也提示我们应随证加减，灵活运用，而非固守“原方原量”。
治疗前后对比：
