甘XX，30岁，因“高处坠下致右髋部肿痛畸形、活动受限约1天”于2024-10-06 15:09由急诊拟“骨盆多发骨折”收入院。

急诊CT示：1、考虑双肺炎性病变或肺挫伤，双肺下叶膨胀不良。2、双侧胸腔少量积液。3、腹盆腔较多积血积液，右肾周围积血，未排右肾挫裂伤，未排其它腹腔脏器损伤，请结合临床，建议进一步检查。4、考虑胆汁淤积。5、前列腺钙化。6、右侧髂骨翼、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨折，伴右髋关节半脱位，周围肌肉软组织挫伤。急诊在全麻下行剖腹探查＋右股骨髁上牵引术。术后于2024年10月06日21：13转ICU治疗。转入诊断考虑：1、骨盆多发骨折并盆腔及右侧腹膜后血肿（右髂骨粉碎性骨折、右髋臼粉碎性骨折、右耻骨上下支粉碎性骨折、右髋关节半脱位）； 2、双肺挫伤； 3、失血性贫血。

患者腹胀明显，无大便四日。灌肠后有大便二日，但仍腹胀明显。无创高流速给氧。患者神清，腹胀、气促明显，遂请赖海标老师会诊。

2024-10-12

患者消瘦，腹胀痛，可自行排气，排气后腹胀痛可稍缓解，口干口渴，偶有恶心干呕，肠鸣音减弱，舌淡，苔白腻，脉弦有力。

以厚朴生姜半夏甘草人参汤为主方加减，方药如下：

姜厚朴15g生姜20g 熟党参20g
姜半夏15g 炙甘草5g枳实(蒸)15g
煅赭石10g木香（后下）10g
山药20g茯苓（捣碎）15g

上方取回自煎，小量频服，日服一剂。

2024-10-13

患者腹胀痛较前减轻，矢气增多，自诉排气后非常舒服。无恶心呕吐。口干口渴，想吃东西。肠鸣音可，舌淡红，苔黄干腻，脉弦。考虑化热伤阴，中医治以清热养阴为法，以竹叶石膏汤为主方加减，方药如下：

淡竹叶5g 生石膏30g麦冬20g
熟党参10g 法半夏10g甘草片5g
天花粉15g玄参15g

上方取回自煎，上药加水800ml水煎至200ml，小量频服，温服，日服一剂。

2024-10-15

患者已经改为鼻导管吸氧。大便稀烂11次，无肛门灼热，若无大便则腹胀，大便后舒服。无里急后重。口渴较昨日好转。舌淡，苔白腻，脉弦，改予七味白术散加减：

党参15 炒白术15g 云苓（捣碎）15g
炙甘草10g木香（后下）10g
藿香10g葛根15g
一剂，水煎温服。

2024-10-16

患者神情，精神明显好转，已经改为鼻导管吸氧，腹胀明显改善，无恶心呕吐，无腹痛，大便6次，量一般。舌淡，苔白腻，脉弦，继续守昨日方，一日两剂。

2024-10-18

腹胀不明显，大便正常，转出到普通病房。

临证体会：

患者腹胀痛，矢气少，矢气后腹胀痛可稍缓解，偶有恶心干呕，肠鸣音减弱，舌淡，苔白腻，脉弦，考虑为肝郁脾虚气滞，中医治以疏肝理气，健脾消满为法，以厚朴生姜半夏甘草人参汤为主方加减。方中厚朴苦温以宽中下气消胀，生姜辛温和胃散结，法半夏辛温降逆开结，三药相合辛开苦降，开结散滞除满；党参、炙甘草甘温补益脾气而助运化。诸药相合补而不滞，消而不过，攻补兼施，此方适合脾虚气滞腹胀满症。取药自煎1剂，小量频温服。第二天查房患者述腹胀痛较前减轻，矢气增多，自诉矢气后非常舒服,无恶心呕吐,口干口渴，想吃东西,肠鸣音可,舌淡红，苔转为黄干腻，脉弦，考虑为化热伤阴，中医治以清热养阴为法，方以竹叶石膏汤为主方加减,1剂后诸症好转，效不更方。

再服1剂竹叶石膏汤后患者已经改为鼻导管吸氧，但大便稀烂11次，无肛门灼热。患者自述大便不解则腹胀，大便后舒服,无里急后重,口渴较昨日好转,舌淡苔白腻，脉弦。老师更方为七味白术散以健脾益气，行气生津，取回1剂自煎，小量频服，大便次数减少，续服2剂，腹胀消失、精神好转，大便次数恢复正常,转出到普通病房。

回顾此案例，患者术后脾虚气滞腹胀，与补气健脾行气治法后腹胀改善。患者壮年，平素体质好，腹胀好转后，继而化热，故以竹叶石膏汤益气养阴清热。得效后效不更方，然患者一天内出现大便溏泻11次之多，但患者腹无所苦。

赖海标老师详细给我们讲解用药思路

本案术后腹胀并大便不通，治疗先后使用三方，层层推进，步步为营，不为西医病名所左右，做到“有是证用是方”，最终病情缓解成功转出普通病房。厚朴生姜半夏甘草人参汤为“七消三补”法，气滞重于脾虚，因此行气药重于益气药，两剂后出现口渴苔黄等化热倾向，改用竹叶石膏汤，一剂后明显好转，再剂后出现腹泻11次，说明寒凉已伤脾胃，改用七味白术散后腹泻日益好转，七味白术散出自北宋钱乙的《小儿药证直诀》，由四君子汤加木香、藿香、葛根组成，具有健脾益气、行气生津的功效，补重于消，属于“七补三消”法。

老师强调重症病人病情复杂，必须做到随时观察，随时调整。竹叶石膏汤主治阳明热病后期，余热未尽，气阴两伤证。本是较平和方剂，但本患者为ICU重症患者，虽然平素体质好，但经过创伤、出血、手术等打击后，脾胃功能受损，已不耐石膏等寒凉之药，一剂有效，再剂已伤脾阳，故大便溏泻11次，及时给予健脾补气升阳得以纠正肠胃功能，大便正常。

从本案中可感悟到，“效不更方”并非通用，ICU病人病情危重，病情变化快，应多观察病情，据证用药，做到方证相应。